SURGICAL SAFETY CHECLIST

SEBELUM INDUKSI ANASTESI SEBELUM INSISI KULIT SEBELUM MENINGGALKAN RUANG OPERASI
(Dikerjakan oleh Perawat dan Ahli Bedah) (Dikerjakan oleh Perawat dan Ahli Bedah) (Dikerjakan oleh Perawat dan Ahli Bedah)

Apakah pasien sudah dikonfirmasi o Pastikansemua tim telah Perawat secara lisan memastikan:
identitas, lokasi operasi, prosedur dan memperkenalkan diri nama dan o Nama prosedur/tindakan yang telah
persetujuan? tugasnya dilakukan
o Ya o Pemastian nama pasien, prosedur dan o Kelengkapan jumlah instrument, kassa
lokasi sayatan yang akan dibuat sudah dan jarum
Apakah lokasi operasi sudah ditandai? benar o Label specimen (baca label specimen
o Ya termasuk nama pasien dengan suara
o Belum Apakah antibiotic profilaksis telah diberikan keras)
Apakah mesin anastesi dan obat-obatan dalam 60 menit terakhir? o Apakah ada peralatan yang bermasalah?
sudah diperiksa kelengkapannya? o Ya
o Ya o Tidak diberikan Untuk Ahli Bedah, Ahli anastesi dan
o Tidak Antisipasi kejadian kritis untuk ahli Bedah Perawat:
Apakah pulse oximeter berfungsi? o Apakah merupakan kasus kritis? o Apakah ada perhatian khusus untuk
o Ya o Berapa lama waktu operasi? pemulihan dan pengelolaan pasien ini?
o Tidak o Berapa perkiraan jumlah kehilangan
Apakah pasien memiliki gigi palsu? cairan?
o Ya Untuk ahli anastesi Tanggal:
o Tidak Apakah ada perhatian khusus untuk pasien?
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? o Ya Ahli Bedah Ahli Anastesi
o Ya o Tidak
o Tidak Untuk tim perawat
Penyulit jalan nafas dan Resiko aspirasi? o Apakah alat sudah steril?
o Tidak o Sebelum pasien pasien meninggalkan ……………….. …………………..
o Ya, dan alat/bantuan tersedia Ruang operasi apa ada masalah
Apakah beresiko kehilanagan darah lebih peralatan atau perhatian khusus? Perawat 1 Perawat 2
dari 500ml (dewasa),7ml/kg (anak-anak)? Apakah rontgen perlu ditampilkan?
o Tidak o Ya
o Ya, dua infus line/sentral dan cairan o tidak
sudah terpasang ………………… …………………..
SURGICAL SAFETY CHECLIST