STANDAR 4.1 SK Penetapan Indikator Mutu

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FAMILI HUSADA
NOMOR : /SK/DIR/RSUFH/VI/2019
TENTANG
PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU DI RSU FAMILI HUSADA
KEPALA RUMAH SAKIT FAMILI HUSADA
Menimbang : a. Bahwa proses perbaikan mutu di rumah sakit merupakan proses

yang terarah dan dapat diukur.
b. Bahwa proses pengukuran mutu rumah sakit memerlukan suatu
instrument pengukuran.
c. Bahwa perlu disusun profil indicator mutu yang menjabarkan
definisi, proses pengukuran, proses validasi, analisa dan publikasi
data indicator mutu.
d. Bahwa daftar profil indicator rumah sakit tersebut perlu ditetapkan
melalui ketetapan direktur
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 66 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
6. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
(Konsep Dasar dan Prinsip) Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Direktorat Rumah
Sakit Khusus dan Swasta tahun 1994.
7. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2015.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Menetapkan profil indikator Rumah Sakit Famili Husada
Kedua : Indikator yang diukur meliputi Indikator Area Manajemen, Indikator
Area Klinis, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Indikator Area Wajib, serta
indikator Standar Pelayanan Minimal sesuai dengan Kepmenkes No
129/Menkes/SK/II/2008
Ketiga : Profil indicator yang dimaksud dalam diktum kedua merupakan
lampiran yang tidak bisa dipisahkan dari keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan
Ditetapkan di Gianyar
Pada tanggal 3 Juni 2019
Direktur RSU Famili Husada,
Dr. Made KoenVirawan, MARS

NIP: 199.11.2015
Lampiran I
Keputusan Direktur Utama RSU Famili Husada
Nomor : /SK/DIR/RSUFH/VI/2019
DAFTAR PROFIL INDIKATOR AREA MANAGEMEN RSU FAMILI HUSADA
Daftar indikator area area managemen RSU Famili Husada meliputi:
NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNGJAWAB

DATA
1 Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK) MARKETING
2 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat RUMAH
TANGGA/IPSRS
3 Keterlambatan respon time genset TEKNISI
4 Linen hilang LAUNDRY
5 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / IT
jaringan
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)
Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)

Ruang lingkup
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna
Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna
Kuning
:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna
Definisi operasional Hijau
:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria
Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria eksklusi --
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Dasar pemikiran Kepuasan pelanggan
Tipe Indikator Output
Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
Sumber Data
komplain/keluhan
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap
Metode dan
Frekwensi Bulanan
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar  75 %
Penanggungjawab Humas
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Periode waktu
Bulanan
laporan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua komplai
2. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani
Tujuan
kerusakan alat.
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
Definisi operasional (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan lebih dari 15 menit.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat per
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Kerusakan peralatan dapat mempengaruhi proses pelayanan
Dasar pemikiran
terhadap pasien.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Wilayah Pengamatan Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Pemeliharaan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua laporan kerusakan alat
3. Keterlambatan respon time genset
Keterlambatan respon time genset di rumah sakit, saat
Ruang lingkup
terjadi pemadaman aliran listrik
Dimensi mutu Keselamatan pasien, kesinmabungan pelayanan
Menjamin kesinambungan pelayanan rumah sakit dan
Tujuan
keselamatan pasien
Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10
Definisi operasional
detik pada saat listrik (PLN) padam.
 Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik
Kriteria inklusi padam
 Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam
Kriteria eksklusi -
Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik
Numerator
pada saat listrik padam per bulan
Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan
Denominator
tersebut
Keterlambataan menyalanya listrik setelah listrik PLN
Dasar pemikiran padam dapat mempengaruhi proses pelayanan dan
keselamatan pasien.
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Wilayah Pengamatan Unit pemeliharaan sarana
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Pemeliharaan
Target sample Semua laporan pemadaman listrik
4. Linen hilang
Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen yang hilang per bulan
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Keamanan barang di RS
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Catatan kehilangan linen
Wilayah Pengamatan Seluruh unit pelayanan
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Linen
Target sample Inventaris linen RS
5. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Keterlambatan pelayanan EDP dalam menanggapi kerusakan
Ruang lingkup
hardware / jaringan
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Untuk mengetahui respon time petugas EDP dalam
Tujuan menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan di rumah
sakit.
Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP
dalam menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan,
Definisi operasional yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan kerusakan diterima
sampai dengan petugas EDP datang ke unit yang
bersangkutan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam
Numerator menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan pada
bulan tersebut.
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan pada
Denominator
bulan tersebut
Kerusakan hardware dan jaringan komputer rumah sakit
Dasar pemikiran dapat mengganggu bahkan menghentikan kegiatan pelayanan
pasien.
Tipe Indikator Input
Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan
Wilayah Pengamatan EDP
Standar 0%
Penanggungjawab Kasubbag EDP
Analisis data Membandingkan dengan standart dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat EDP
Nama alat atau sistem audit Rekap laporan kerusakan
Target sampel Semua laporan kerusakan hardware atau jaringan
Lampiran II

DAFTAR PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK RSU FAMILI HUSADA
Daftar indikator area area klinik RSU Famili Husada meliputi:

DATA
1 Kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam RAWAT INAP
2 Kesalahan pemberian gizi GIZI
3 Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium LABORATORIUM
4 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) REKAM MEDIS
5 Kejadian pulang atas permintaan sendiri RAWAT INAP
6 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional FARMASI
7 Kematian Pasien di IGD IGD
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
Ruang lingkup Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan
Tujuan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan
pengobatan berkelanjutan
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien
- oleh tenaga medis
Definisi operasional - paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Kriteria inklusi
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah
Kriteria eksklusi pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
Numerator dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
Denominator
jam, dalam waktu 1 bulan
Dasar pemikiran standar akreditasi rumah sakit versi 2012
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Ruangan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Target sample Semua pasien rawat yang tidak termasuk kriteria eksklusi
2. Keterlambatan asuhan gizi lanjutan
Ruang lingkup Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan
Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh ahli
Tujuan
gizi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang dilakukan oleh
ahli gizi kepada pasien rawat inap dengan skor asesmen awal
≥ 2.
Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan dilakukan > 1
x 24 jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat
ruangan.
Kriteria inklusi -
2. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
Kriteria eksklusi
3. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan >
Numerator 24 jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat
per bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi awal
Denominator dengan skor ≥ 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan
tersebut
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran proses perawatan dan penyembuhan pasien yang memiliki
risiko gangguan nutrisi
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua pasien dengan asesmen awal gizi ≥ 2
2. Tidak terlaporkannya hasil kritis
Ruang lingkup Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis sesegera
Tujuan
mungkin kepada dokter yang merawat pasien.
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil
kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi
penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga
membutuhkan penanganan medis secepat mungkin.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
Numerator
terlaporkan per bulan
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan
Denominator
tersebut
Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran
tindak lanjut penanganan pasien
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Wilayah Pengamatan Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Target sample Semua hasil kritis
3. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
Tujuan merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan
medis
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir
yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang,
dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi,
Kriteria inklusi
tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
Numerator
dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting
Dasar pemikiran yang berkaitan dengan aspek legal (UU no 29 tahun2009
tentang Praktik Kedokteran)
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Target sample Semua berkas Rekam medis Pasien rawat inap
3. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri

Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan efektifitas
Tujuan
pelayanan rumah sakit
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas
Definisi operasional permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
pulang oleh dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan RS.
Dasar pemikiran
Meningkatkan risiko keselamatan pasien
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi kejadian pulang atas permintaan sendiri
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Ruang lingkup Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Tujuan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Definisi operasional adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Kriteria inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada
Kriteria eksklusi dalam
Formularium Nasional
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Rawat inap
Metode dan Frekwensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar 80 %
Penanggungjawab Instalasi Farmasi
Periode waktu laporan Bulalan
Analisis data Triwulan
Target sample Semua rekam medis
5. Kematian Pasien di IGD
Ruang lingkup Kematian Pasien IGD

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat
Tujuan
daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi
Definisi operasional dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Dasar pemikiran Standar pelayanan rumah sakit
Tipe Indikator Output
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan IGD
Metode dan Frekwensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 2,5 %
Penanggungjawab IGD
Analisis data Triwulan
Target sample Semua rekam medis
Lampiran III
DAFTAR PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RSU FAMILI

HUSADA
Daftar indikator Sasaran Keselamatan Pasien RSU Famili Husada meliputi:

DATA
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien RAWAT INAP
2 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium LABORATORIUM
3 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai FARMASI
4 Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi OK
5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam IPCN
melakukan kebersihan tangan dengan metode ena langah
dan lima momen cuci tangan
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien RAWAT INAP
jatuh pada pasien rawat inap
7 Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau RAWAT INAP
kematian
Rancangan profil indikator keselamatan pasien
Standar Keselamatan Pasien 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dalam proses identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan atau prosedur yang akan dilakukan oleh
semua petugas yang berada di lingkungan rumah sakit dengan
benar.
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit . Disebut patuh bila proses identifikasi
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pembeian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostic / therapiutik
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing – masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah
pengambilan specimen pemeriksaan
melakukan tindakan diagnostic (Contoh spt lumbal
fungsi, endoskopi, dll) dan Terapi (operasi, debridemen)
Alasan / Latar Belakang 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai dengan standar
/ Implikasi / Rasional nasional akreditasi rumah sakit
2. Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Formula Numerator dibagi Denominator dikali 100 %
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi dengan benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Target 100 %
Sumber Data Sensus pada saat pengambilan data/observasi
Kriteria Inklusi Semua pasien
Kriteria Eksklusi -
Cara Pengumpulan Data Survey dan observasi setiap tindakan identikasi dari 5 sub
indikator yang dilakukan oleh petugas.
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala
ruangan atau penanggung jawab pengumpul data dan akan
dilaporkan ke Tim KP-RS Rumah Sakit Umum Famili Husada
dan data akan diinput di Sistem data Rumah Sakit (Sismadak)
setiap hari
Frekuensi Pelaporan Setiap 3 bulan
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Rawat Inap atau penanggung jawab data
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Tim KP-RS
Laporan
Form Pencatatan Formulir pencatatan terlampir
Lampiran Formulir pencatatan kepatuhan identifikasi pasien
T Nama RM Pemberi Pemberian Pemberia Pengambila Sebelum
gl petugas pasien an Obat pengobatan n darah n spesimen tindakan
termasuk dan
nutrisi produk
darah
B S B S B S B S B S
Standar Keselamatan Pasien 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dalam proses identifikasi
yang seragam di seluruh pelayanan rumah sakit
2. Untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang
dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau
pengobatan dan untuk mencocokkan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu.
Definisi Operasional Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif
dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,
khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau
prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan
nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam
medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien) dengan barcode,
atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa
digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga
menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang
berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di
pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit
gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien
koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses
kolaboratif digunakan untukmengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang
memungkinkan untuk diidentifikasi.
Ketepatan Identifikasi Pasien difokuskan pada kelengkapan
identitas pasien dengan barcode atau cara lain pada produk –
produk layanan yang sudah ditetapkan dengan keputusan
Direktur Utama RS. Direktur Rumah Sakit menetapkan produk
layanan yang akan diberikan barcode identitas atau cara lain.
Cara lain yang dimaksud adalah penulisan identitas masih secara
manual, tetapi harus jelas.
Alasan / Latar Belakang 1. Untuk mengukur standar pelayanan minimal sesuai dengan
/ Implikasi / Rasional permenkes no 192 tahun 2008 tentang standar pelayanan
minimal rs
Numerator Jumlah pasien yang identifikasinya lengkap
Denominator Jumlah pasien ( total pasien )
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua kegiatan identifikasi
Kriteria Eksklusi -
Cara Pengumpulan Data Survey dan observasi setiap tindakan identikasi dari 5 sub
indikator
dan data akan dicatat di
Frekuensi Pelaporan Setiap bulan
Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan Formulir
Tgl No RM Kelengkapan rekam medis ( yang
berisi identitas pasien yang terdiri
dari minimal 2 variabel dari 3
variabel )
Lengkap Tidak Lengkap
Standar Keselamatan Pasien 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar: harus diterima oleh dokter yang mengirim dala waktu
kurang dari 30 (tiga puluh ) menit baik secara lisan maupun
tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yag
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera. Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnose dan terapi penderita
Alasan / Latar Belakang 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai dengan
/ Implikasi / Rasional standar nasional akreditasi rumah sakit
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan kurang
dari 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target 100 %
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan
RED Category Condition
Kriteria Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan kritis dan tidak termasuk RED Category Condition: Hasil
pemeriksan laboratorium patologi klinik kritisyang sudah dapat
dilihat oleh DPJP / perujuk melalui system informasi dan sudah
ditidaklanjuti
Cara Pengumpulan Data Sensus harian
dan data akan diinput di Sistem data Rumah Sakit ( Sismadak )
setiap hari
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Laboratorium
Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan Formulir
Tgl Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Hasil Hasil Kritis Hasil Kritis Hasil Kritis
Kritis yang dilaporkan yang tidak
dilaporkan lebih dari dilaporkan
kurang dari 30 menit
30 menit
Standar Keselamatan Pasien 3 : Meningkatkan Keamanan Obat – obatan
yang harus diwaspadai ( High Alert Medication )
Judul Indikator Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High
Allert
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Alasan / Latar Belakang 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai dengan standar
/ Implikasi / Rasional nasional akreditasi rumah sakit
2. Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High
Allert
Numerator Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai
Denominator Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan
tersebut
Target 0%
Sumber Data Laporan Insiden
Kriteria Inklusi  Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert
disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
setiap hari
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Farmasi
Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan Formulir pencatatan
Tgl Nama Penyimpanan obat Pelabelan obat high
Obat high alert alert
Benar Salah Benar Salah
Standar Keselamatan Pasien 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar.
Judul Indikator Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi, untuk
menghindari kesalahan lokasi operasi
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Alasan / Latar Belakang Berkaitan dengan keselamatan pasien, dalam hal ini ketepatan
/ Implikasi / Rasional lokasi operasi.
Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
lokasi operasi per bulan.
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Target 0%
Kriteria Inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus
operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
Kriteria Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara
lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi
akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
setiap hari
Frekuensi Pelaporan Selama 3 bulan
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Kamar Operasi
Pengumpul data
Laporan
Tgl Jumlah pasien No Dilakukan Tidak
yang akan RM penandaan dilakukan
dilakukan lokasi penandaan
tindakan operasi lokasi operasi
operasi yg
harus dilakukan
site marking
Standar Keselamatan Pasien 5: Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode ena langah dan lima momen
cuci tangan
Tujuan Tergambar upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum masuk
ruang perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasive
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer) kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain,dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Alasan / Latar Belakang Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
/ Implikasi / Rasional dalam mencegah HAIs (healt care associated infection adalah
infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dimana ketika masuk
tidak ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi, termasuk
infeksi dalam rumah sakit tapi muncul setelah pasien pulang,
juga infeksi karena pekerjaan pada petugas rumah sakit dan
tenaga kesehatan terkait proses pelayanan kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan. Tangan adalah ‘’Instrumen “ yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit, dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Dampak jika tidak dilaksanakan prosedur cuci tangan yang baik
dan benar akan mengakibatkan peningkatan insiden HAIs .
apabila terjadi insiden HAIs tentunya sangat merugikan pasien
dari segi keselamatan, hari rawat, penggunakan jenisobat yang
tentunya mempengaruhi pengeluaran
Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey ( momen )
Denominator Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (
momen )
Target ≥ 85 %
Sumber Data Survey dan Observasi
Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi -
Cara Pengumpulan Data Survey dan Observasi
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh IPCN Rumah
Sakit Umum Famili Husada dan data akan diinput di Sistem data
Rumah Sakit ( Sismadak ) setiap hari
Penanggung Jawab IPCN
Pengumpul data
Penanggung Jawab PPI
Laporan
Form Pencatatan Formulir audit hand hygiene terlampir
FORM AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
RUANGAN :
TANGGAL:
TINDAKAN :
PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH PTGS MOMEN TINDAKAN H.SCOEN LANGKAH
o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR o 1 ⎕ H.RUB ⎕ PAKAI ⎕ BENAR
o 2 o 2
⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH ⎕ 3 ⎕ H.WASH ⎕ LEPAS ⎕ SALAH
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ LUPUT ⎕ LANJUT ⎕ LUPUT ⎕ LANJUT
⎕ 5 ⎕ 5
TINDAKAN :
o 2 o 2
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ 5 ⎕ 5
TINDAKAN:
o 2 o 2
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ 5 ⎕ 5
TINDAKAN :
o 2 o 2
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ 5 ⎕ 5
TINDAKAN :
o 2 o 2
⎕ 4 ⎕ 4
⎕ 5 ⎕ 5
Standar Keselamatan Pasien 6 : Mengurangi risiko cedera pasien
Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Alasan / Latar 1. Untuk mengukur standar mutu wajib sesuai dengan standar
Belakang / Implikasi nasional akreditasi rumah sakit
/ Rasional 2. Tergambarnya pelaksanaan prosedur pencegahan resiko
jatuh
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Target 100 %
Sumber Data Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kriteria Inklusi Semua kasus yang berisiko jatuh
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Cara Pengumpulan Rekam Medis
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala ruangan
atau penanggung jawab pengumpul data dan akan dilaporkan ke
Tim KP-RS Rumah Sakit Umum Famili Husada dan data akan
diinput di Sistem data Rumah Sakit ( Sismadak ) setiap hari
Pengumpul data
Laporan
Tgl No RM Patuh dalam upaya Tidak patuh
pencegahan dalam upaya
pencegahan
Standar Keselamatan Pasien 6 : Mengurangi risiko cedera pasien
Judul Indikator Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien internasiona
Definisi Operasional Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien
jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah
sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.Ketika
pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen
tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan
skoring tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala
jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi
dan monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan
harus dilakukan re-asesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat
skornya.
Alasan / Latar Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Belakang / Implikasi
/ Rasional
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Target 100 %
Sumber Data Rekam Medis dan Laporan Insiden
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala ruangan
atau penanggung jawab pengumpul data dan akan dilaporkan ke
Tim KP-RS Rumah Sakit Umum Famili Husada dan data akan
diinput di Sistem data Rumah Sakit ( Sismadak ) setiap hari
Pengumpul data
Laporan
Tgl Jumlah Pasien Jumlah pasien jatuh yang
Rawat Inap berakibat kecacatan atau
kematian
Lampiran IV
DAFTAR PROFIL INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSU

FAMILI HUSADA
Daftar indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSU Famili Husada meliputi:

DATA
1 Infeksi Daerah Operasi (IDO) IPCN
2 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) IPCN
3 Infeksi Saluran Kemih (ISK) IPCN
4 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) IPCN
5 Plebitis IPCN
6 Dekubitus IPCN
Standar Angka indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Tujuan Tergambarnya infeksi daerah operasi di Rumah Sakit
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi (HAIs) pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan
(rubor), bengkak (tumor), gangguan fungsi (fungsiolesa) dan
keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3x24
sampai 30 hari pasca operasi atau sampai dengan 1 tahun jka
terdapat implant.
Kriteria :
1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia
2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptik
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peardangan kecuali hasil biakan negatif ( paling sedikit
terdapat satu dari tanda-tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal
4. Dan dokter yang menangani menyatakan infeksi
Alasan / Latar Belakang Ketidakpatuhan bundle IDO yang dilaksanakan oleh petugas
/ Implikasi / Rasional akan menyebabkan munculnya HAIs IDO.
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 100%
Numerator Jumlah kasus infeksi daerah opearasi dalam periode waktu
tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi dalam waktu yang sama perseratus
Target < 1.5%
Kriteria Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3x24
jam pasca opearsi sampai dengan 30 hari atau 1 tahun jika
dipasang implant
Kriteria Eksklusi Jejunostomi, ileostomy colostomy

Cara Pengumpulan Data Surveilans
Cara Pelaporan Rekapitulasi dan analisa data oleh IPCLN diunit masing-masing
kemudian dibuatkan laporan tiap 3 bulan oleh IPCN
Frekuensi Pelaporan 3 bulan
Pengumpul data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Laporan
Form Pencatatan
Referensi 1. PMK no 27 th 2017

2. Pedoman IKI tahun 2016
3. Petunjuk praktis surveilans tahun 2010
Standar Angka indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Tujuan Tergambarnya kejadian VAP di HCU/ICU
Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang
terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit. VAP adalah
infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik >48 jam, dan sebelumnya
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis:
1. Demam (≥38˚C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
2. Leukopenia (<4000 WBC/mm3) atau leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3)
3. Untuk penderita berumur ≥70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan
sifat sputum
2. Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tacypnea
3. Ronki basah atau suara napas bronchial
4. Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤ 240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis:
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto
serial : infiltrat baru atau progresif yang menetap; konsolidasi;
kavitasi; pneumtoceles pada bayi berumur <1 tahun.
Alasan / Latar Belakang Ketidakpatuhan bundle VAP menyebabkan terjasinya HAIs VAP
/ Implikasi / Rasional di rumah sakit
Formula Nemurator dibagi denumerator dikali 1000
Numerator Jumlah pasien dengan vetilator associated pneumonia dalam
waktu tertentu
Denominator Jumlah lama hari seluruh pasien dengan pemakaian ventilator
dalam periode waktu yang sama perseribu
Target <15‰
Kriteria Inklusi Jumlah pneumonia yang muncul minimal 2x24 jam setelah
pemasangan endotracheal tube (ETT)
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang telah terpasang endotracheal tube sebelum
pasien masuk rumah sakit
2. Gejala pneumonia muncul kurang dari 2x24 jam setelah
pemasangan endotracheal tube (ETT)
Cara Pengumpulan Data Surveilans di ICU/HCU
Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan

Standar Angka indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Tujuan Tergambarnya infeksi saluran kemih yang terjadi di rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi saluran kemih (ISK) adalah keadaan infeksi yang terjadi
disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3x24 jam
dilakukan pemasangan kateter dirumah sakit
Alasan / Latar Belakang Ketidakpatuhan petugas terhadap bundles ISK di rumah sakit
/ Implikasi / Rasional
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ISK karena pemasangan kateter
pada periode tertentu
Denominator Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang kateter urine
menetap dalam periode waktu yang sama
Target <15‰
Kriteria Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
panas, pus dan urine berwarna merah atau keruh
Kriteria Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain oleh karena
penyakitnya
Cara Pengumpulan Data Surveilans di rawat inap dan ICU/HCU
Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan
Standar Angka indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Tujuan Tergambarnya kejadian IADP di rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah keadaan infeksi
yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang
dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi
vena kateter, baik berupa kateter vena maupun arteri dalam
rangka perawatan maupun diagnostik (CVC/ Central venous
catheter, vena perifer atau infus , double lumen untuk
hemodialisa) infeksi timbul minimal 3x 24 jam (72 jam) setelah
pemasangan.
Alasan / Latar Belakang Ketidakpatuhan bundle IADP menyebabkan terjadinya HAIs
/ Implikasi / Rasional IADP di rumah sakit
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi darah primer akibat
pemasangan kateter vena sentral berdasarkan hasil kultur darah
positif.
Denominator Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam 1 bulan
Target <15‰
Kriteria Inklusi 1. Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik :
suhu (<38˚C), menggigil, hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun
ditambah dengan hipotermi (suhu <37˚C), apnoe dan
bradikardia.
2. Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak
berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh
pasien.
3. Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien
positif.
4. Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit
yang umum (corynebacterium basilus,
propionibacterium, satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus, micrococcus)
Kriteria Eksklusi 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
2. Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Cara Pengumpulan Data Surveilans di ruang perawatan

Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan

Standar Angka indikator Plebitis
Judul Indikator Plebitis
Tujuan Tergambarnya kejadian plebitis di rumah sakit
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans
infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Alasan / Latar Belakang Ketidakpatuhan petugas terhadap tindakan aseptik saat
/ Implikasi / Rasional melaksanakan tindakan pemasangan infus.
Numerator Jumlah kejadian plebitis dalam sebulan
Denominator Jumlah hari pemakaian alat kateter vena
Target <15‰
Kriteria Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa
panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila
ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau
tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur
Kriteria Eksklusi 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
2. Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
3. Usia ≤ 1 tahun

Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan

3. Pedoman surveilans tahun 2011
Standar Angka indikator Dekubitus
Judul Indikator Dekubitus
Tujuan Tergambarnya kejadian dekubitus di rumah sakit
Definisi Operasional Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secaraterus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul
minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap
Kriteria:
1. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda
berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya:
kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian luka
dekubitus
2. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut:
a. Hasil kultur positif dan cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
3. Dokter yang mearawat menyatakan adanya dekubitus
dan diberikan pengobatan antimikroba
Alasan / Latar Belakang Ketidakteraturan petugas terhdap pasien yang mengalami tirah
/ Implikasi / Rasional baring lama untuk dimobilisasikan.
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Target <15‰
Kriteria Inklusi Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
tekanan karena tirah baring
Kriteria Eksklusi 1. Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
baring
2. Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat
inap

Pengumpul data
Laporan
Form Pencatatan

3. Pedoman surveilans tahun 2011
4. Pedoman IKI tahun 2016
Lampiran V
DAFTAR PROFIL INDIKATOR AREA WAJIB RSU FAMILI HUSADA
Daftar indikator Area Wajib RSU Famili Husada meliputi:

DATA
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien RAWAT INAP
2 Waktu Tanggap Pelayanan IGD
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen) POLIKLINIK
4 Penundaan Operasi Elektif OK
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis RAWAT INAP
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium LABORATORIUM
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS FARMASI
Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan PPI
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat RAWAT INAP
Pasien Jatuh
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway YANMED
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga MARKETING
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain MARKETING
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
Operasional pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
Proses
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Rawat Inap
Jawab
1. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar UU 44/2009 pasal 29
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(pembilang) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤
5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
(penyebut) darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
Inklusi darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
Denominator (menit)
X 100%
Sumber data Sensus harian

Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode Tiga bulan sekali
analisis
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka
diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran
sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

Analisis Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
5. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat

jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
(pembilang) disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam
Medis Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan
Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
3. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

Operasional yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator Proses, Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
- Eksklusi elektif
Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

Analisis Data ke waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami
Pengambilan penundaan pada bulan berjalan.
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
2. Aksesibilitas
3. Focus kepada
pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Jenis indikator Proses Outcome

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
5. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.
Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan

daftar yang ditetapkan RS.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
RS.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan RS
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

5. Screening di rawat jalan/ IGD
6. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
7. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
8. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
3. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
4. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Analisis Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses v
Outcome Proses & Outcome
a
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahgditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) i
R
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH S
(penyebut)
Target > 75% y
Pencapaian a
n
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui gmedia massa
- Eksklusi m
e
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahnditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH g
g
Frekuensi > 75% u
pengumpulan n
data a
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui kmedia massa
a
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
n
Pengumpulan media massa
r
Data
e
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkans penetapan grading
e
Rencana Analisis 1.PDSA
p
Data
m
Instrumen 1.Kotak Saran a
Pengambilan n
2.Survei kepuasan pelanggan
Data u
3.Form pengaduan/keluhan a
Laporan komplain l
m
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
a
Jawab k
a
d
a
p
a
t
m
e
l
a
k
u
k
Lampiran III
DAFTAR PROFIL INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSU FAMILI

HUSADA
Daftar indikator Standar Pelayanan Minimal RSU Famili Husada sesuai dengan Kepmenkes
129/Menkes/SK/II/2008.

STANDAR 4.1 SK Penetapan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR 4.1 SK Penetapan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FAMILI HUSADA

PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU DI RSU FAMILI HUSADA

KEPALA RUMAH SAKIT FAMILI HUSADA

Menimbang : a. Bahwa proses perbaikan mutu di rumah sakit merupakan proses

Dr. Made KoenVirawan, MARS

DAFTAR PROFIL INDIKATOR AREA MANAGEMEN RSU FAMILI HUSADA

Daftar indikator area area managemen RSU Famili Husada meliputi:

NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNGJAWAB

Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang

Keputusan Direktur Utama RSU Famili Husada

DAFTAR PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK RSU FAMILI HUSADA

Daftar indikator area area klinik RSU Famili Husada meliputi:

NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNGJAWAB

Ruang lingkup Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,

Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri

Ruang lingkup Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Ruang lingkup Kematian Pasien IGD

DAFTAR PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RSU FAMILI

Daftar indikator Sasaran Keselamatan Pasien RSU Famili Husada meliputi:

NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNGJAWAB

Standar Keselamatan Pasien 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

DAFTAR PROFIL INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSU

NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNGJAWAB

Kriteria Eksklusi Jejunostomi, ileostomy colostomy

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

Cara Pengumpulan Data Surveilans di ruang perawatan

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

Cara Pengumpulan Data Surveilans di ruang perawatan

Referensi 1. PMK no 27 th 2017

Cara Pengumpulan Data Surveilans di ruang perawatan

Referensi 1. PMK no 27 th 20172

DAFTAR PROFIL INDIKATOR AREA WAJIB RSU FAMILI HUSADA

Daftar indikator Area Wajib RSU Famili Husada meliputi:

NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNGJAWAB

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Sumber data Sensus harian

Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

4. Fokus kepada pasien

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Jenis indikator Proses Outcome

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Penanggung Direktur/bidang pelayanan