Form Pengumpulan Indikator Mutu

RS.
ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Bulan : ___________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) INSTALASI GAWAT DARURAT RS.ROYAL PRIMA
Fax : (061) 800 13181 MEDAN Tahun 2016
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com
Tanggal
No Indikator IGD Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN
Kemampuan menangani
1. life saving anak dan
dewasa
2. Jam buka Pelayanan

Gawat Darurat (24 Jam)
Pemberi Pelayanan
gawat darurat yang
3. bersertifikat yang masih
berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan Tim
4. Penanggulangan
Bencana
Waktu Tanggap
5. Pelayanan Dokter di
IGD (≤5 menit)
7. Kematian Pasien <24

jam
Tidak adanya Pasien
8. yang diharuskan
membayar uang muka
NB: Laporan wajib diserahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Ruangan kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD
RS. ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Bulan : _____________________
Fax : (061) 800 13181 UNIT KERJA INSTALASI RAWAT INAP Tahun 2016
Web : www.royalprima.com RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No Indikator Mutu Rawat Inap Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN BARU HARIAN
1. Pemberi Pelayanan di Rawat

Inap
2. Dokter penanggung Jawab

pasien rawat inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat

Inap
Total visite
Jam Visite Dokter Spesialis
(7:30-20:00 Wib)
4.
Jam Visite Dokter Spesialis di
luar jam visite
Total Operasi
Kejadian Infeksi Pasca
Operasi
5.
Jumlah pasien operasi
6. Kejadian Infeksi Nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien

7. jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
8. Kematian Pasien > 48 jam
9. Kejadian Pulang Paksa
10. Pasien Pulang

Tanggal
No Indikator Mutu Rawat Inap Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Rawat inap TB:
a: Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
11.
Rawat inap TB:
b: Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB
di Rumah Sakit
Petunjuk Pengumpulan Data:

No 1. Di isi dengan tanda ceklist jika pemberi pelayaanan adalah Dokter Spesialis dan Perawat Min.D3
No 2. Di isi dengan jumlah pasien yang mempunyai DPJP setiap hari
No 3. Di isi dengan tanda ceklist
No 4. Di isi dengan "Jumlah dokter spesialis yang visite tepat waktu" dan "jumlah dokter visite di luar jam"
No 5. Di isi dengan "Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi" dan "jumlah pasien operasi"
No 6. Di isi dengan "jumlah pasin yang mengalami infeksi pasca operasi"
No 7. Di isi dengan "jumlah pasien yang terjatuh mengakibatkan cacat/kematian"
No 8. Di isi dengan "jumlah pasien yang meninggal >48 jam di rawat inap"
No 9. Di isi dengan "jumlah pasien PAPS"
No 10. Di isi dengan "jumlah pasien pulang setiap hari"
No.11.a. Di isi dengan "Jumlah pasien baru rawat inap yang di diagnosa TB dengan pemeriksaan BTA"
No.11.b. Di isi dengan "Jumlah pasien baru rawat inap yang di diagnosa TB dengan pemeriksaan BTA yang di catat"
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Ruangan kepada Komite PMKP
Dilaporkan Oleh: Di Laporkan Kepada :

Ketua Komite PMKP
( ) ( )
Nama :
PJ.Rawat Inap dr.Andi Raga Ginting M.Ked (PD), Sp.PD
RS. ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA Bulan : _____________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
INSTALASI RAWAT JALAN RS.ROYAL PRIMA MEDAN Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181
Indikator Mutu Tanggal
No Total
R. Jalan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN HARIAN
Dokter Pemberi Pelayanan

1.
di Poliklinik Spesialis
2 Ketersediaan Pelayanan
Jam Buka Pelayanan (7:30-

3.
21:00 WIB)
Waktu Tunggu di Rawat

4.
Jalan (<60 Menit)
Rawat Jalan TB:

a: Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
5
b: Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan
TB di RS

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA Bulan : ____________________
Fax : (061) 800 13181
INSTALASI BEDAH SENTRAL RS.ROYAL PRIMA MEDAN Tahun 2016
Tanggal
No Indikator Mutu IBS Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Waktu Tunggu Operasi

elektif
2. Kejadian kematian dimeja

operasi
3. Tidak adanya kejadian

operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian

operasi salah orang
Tidak adanya kejadian
5. salah tindakan pada
operasi

6. tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh
setelah operasi
Komplikasi Anastesi
karena overdosis, reaksi
7 anastesi, dan salah
penempatan anastesi
endotracheal tube

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA Bulan : ____________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
INSTALASI RADIOLOGI RS.ROYAL PRIMA MEDAN Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181
No Total
Radiologi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu tunggu hasil

1. pelayanan thorax foto
(<3 Jam)
2. Pelaksana ekspertisi
3. Kejadian kegagalan
pelayanan Rontgen

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
Bulan : ______________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) INSTALASI LABORATORIUM RS.ROYAL PRIMA
Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181 MEDAN
No Total
Labolatorium 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu tunggu hasil
1.
pelayanan labolatorium
2 Pelaksana ekspertisi
Tidak adanya kesalahan

3. pemberian hasil
pemeriksaan labolatorium

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA Bulan : ______________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting)
INSTALASI FARMASI RS.ROYAL PRIMA MEDAN Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181
Tanggal
No Indikator Mutu Total
Farmasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu
pelayanan
a. Waktu tunggu
pelayanan obat jadi
b. Waktu tunggu
pelayanan racikan

2 kesalahan pemberian
obat
3 Penulisan Resep sesuai
formularium

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
Bulan : ______________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) INSTALASI REHABILITASI MEDIK
Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181 RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
Indikator Mutu TOTAL
No
Rehabilitasi Medik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kejadian Drop Out

pasien terhadap
1. pelayanan Rehabilitasi
Medik yang
direncanakan
2 Pelaksana Ekspertisi

3 kesalahan tindakan
rehabilitasi medik

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
Bulan : ______________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) INSTALASI KEBIDANAN RS.ROYAL
Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181 PRIMA MEDAN
Tanggal
Indikator Mutu Instalasi TOTAL
No
Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kejadian kematian ibu karena

1
persalinan
Pemberi pelayanan persalinan

normal (Dokter Sp.OG,Dokter
umum terlatih APN,dan Bidan )

normal oleh Dokter Sp.OG
2
normal oleh Dokter umum
terlatih APN

normal oleh bidan

3 dengan penyulit (Tim PONEK
yang terlatih).
dengan tindakan operasi (Dokter
4
Sp.OG, Dokter Sp.A, Dokter
Sp.An)
Kemampuan menangani BBLR
5
1500-2500 gr
Pertolongan persalinan melalui
6 Seksio Cesaria
Jumlah persalinan normal
Indikator Mutu Instalasi Tanggal
No Total
Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Keluarga Berencana
a. Presentase KB(Vasektomi &
Tubektomi yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr.Sp.OG,
dr.Sp.B, dr,Sp.U, dr.Umum
terlatih
b. Presentase peserta KB mantap

yang mendapat konseling KB
mantap bidan terlatih
8 Jumlah pasien pulang

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
Bulan : ______________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) INSENTIVE CARE UNIT (ICU) MEDIK
Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181 RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
Indikator Mutu TOTAL
No
Rehabilitasi Medik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Rata-rata pasien yang

kembali keperawatan
1.
insentif dengan kasus
nyang sama < 72 jam
Pemberi pelayanan unit

2
insentif

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )
RS. ROYAL PRIMA
Bulan : ______________________
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) GUDANG FARMASI MEDIK RS.ROYAL
Tahun 2016
Fax : (061) 800 13181 PRIMA MEDAN
Tanggal
Indikator Mutu Gudang TOTAL
No
Farmasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH FAKTUR HARIAN
Kesesuaian NAMA
obat/alat kesehatan yang
1. dipesan dengan
obat/alatkesehatan yang
diterima
Kesesuaian FUNGSI
2 dipesan dengan
diterima
Kesesuaian SPESIFIKASI
3 dipesan dengan
diterima
Kesesuaian JUMLAH
4 dipesan dengan
diterima
Kesesuaian HARGA
5 dipesan dengan
diterima
RS. ROYAL PRIMA
Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU UNIT
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Bulan : ______________________
KERJA PELAYANAN
Fax : (061) 800 13181 Tahun 2016
AMBULANCE RS.ROYAL PRIMA MEDAN
Tanggal
No Indikator Mutu Pelayanan Total Pelayanan
Ambulance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu pelayanan ambulance/kereta

1.
jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di RS (<30
Menit)
2
Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di RS (>30
Menit)
Respontime pelayanan ambulance oleh

masyarakat yang membutuhkan (<60
Menit)
3
Respontime pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (>60
menit)
NB : Laporan wajib di serahkan maximal tanggal 5 setiap bulan oleh PJ.Unit kepada Komite PMKP

Ketua Komite PMKP
( )
Nama : ( )

Form Pengumpulan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengumpulan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS.

2. Jam buka Pelayanan

7. Kematian Pasien <24

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

JUMLAH PASIEN BARU HARIAN

1. Pemberi Pelayanan di Rawat

2. Dokter penanggung Jawab

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat

6. Kejadian Infeksi Nosokomial

Tidak adanya kejadian pasien

8. Kematian Pasien > 48 jam

9. Kejadian Pulang Paksa

10. Pasien Pulang

Petunjuk Pengumpulan Data:

Dilaporkan Oleh: Di Laporkan Kepada :

Dokter Pemberi Pelayanan

Jam Buka Pelayanan (7:30-

Waktu Tunggu di Rawat

Rawat Jalan TB:

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

1. Waktu Tunggu Operasi

2. Kejadian kematian dimeja

3. Tidak adanya kejadian

4. Tidak adanya kejadian

Tidak adanya kejadian

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Waktu tunggu hasil

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Tidak adanya kesalahan

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Tidak adanya kejadian

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Kejadian Drop Out

Tidak adanya kejadian

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

JUMLAH PASIEN HARIAN

Kejadian kematian ibu karena

Pemberi pelayanan persalinan

Pemberi pelayanan persalinan

Pemberi pelayanan persalinan

Pemberi pelayanan persalinan

b. Presentase peserta KB mantap

8 Jumlah pasien pulang

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Rata-rata pasien yang

Pemberi pelayanan unit

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Waktu pelayanan ambulance/kereta

Respontime pelayanan ambulance oleh

Dilaporkan Oleh: Dilaporkan Kepada:

Anda mungkin juga menyukai