Rumah Sakit Ibu

& Anak

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Jl. Simpang Sulfat Utara 60 A

Malang

Ditetapkan,
Direktur

Tanggal terbit

Standar Prosedur
Operasional
Asesmen Rawat Jalan

Dr. Ajeng Rahayuning Kusumastiti

Pengertian

Asesmen awal pasien rawat jalan adalah prosedur yang harus

dilakukan untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan

Tujuan

pasien diagnosis dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya

a. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan
sesuai dengan kebutuhannya
b. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosa pasien

Kebijakan

serta rencana pengobatan

a. Setiap pasien yang dating berobat ke poliklinik rawat jalan perlu
dilakukan asesmen
b. Hasil asesmen pasien digunakan untuk menegakkan diagnosa
pasien dan rencana pengobatan yang diperlukan
c. Asesmen pasien dilakukan oleh tenaga medis perawat/ bidan serta
staf profesi lain yang berkaitan
d. Setiap pasien yang datang berobat di RSIA Puri Bunda baik
melalui

Prosedur

poliklinik

gawat

darurat

diidentifikasi

kebutuhan

pelayanannya
Poliklinik
1.
2.
3.

Perkenalkan diri
Ucapkan salam
Lakukan verifikasi identitas ( nama, tanggal lahir, alamat, jenis
kelamin) sambil mencocokkan dengan status pasien dengan
melihat kelengkapan dan kesesuaian data pasien seperti yang

4.

tertulis di lembar rekam medis pasien

Lakukan asesmen ulang terkait keluhan pasien meliputi subyek,

5.

obyek,asesmen, dan planning

Lakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya

6.
7.

yang diperlukan
Buat rencana dan tindakan medis serta pemberian terapi
Lakukan evaluasi apakah pasien dapat dipulangkan atau

8.

diobservasi atau dirawat inapkan atau dirujuk

Perbarui atau ulangi asesmen medis riwayat medis dan

9.

pemeriksaan fisik pasien dirawat jalan apabila lebih dari 30 hari

Dokumentasikan hasil asesmen medis awal, tindakan dan
evaluasi di status medis pasien/ lembar rawat jalan dan juga
sebelum dilakukannya tindakan anastesi atau bedah semua

asesmen awal sudah terdokumentasi

10. Jika pasien dirawat inapkan maka buatkan format permintaan
masuk rumah sakit dan dilengkapi format transfer pasien di
dalam rumah sakit
Unit Terkait

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tempat penerimaan pasien

Instalasi rawat jalan
Instalasi kamar oprasi
Instalasi rekam medis
Instalasi gawat darurat
Instalasi rawat inap

Rumah Sakit Ibu

& Anak

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Jl. Simpang Sulfat Utara 60 A

Malang

Standar Prosedur
Operasional
Asesmen Rawat Jalan

Tanggal terbit

Ditetapkan,
Direktur

Dr. Ajeng Rahayuning Kusumastiti

Pengertian

Asesmen awal pasien rawat jalan adalah prosedur yang harus

dilakukan untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan

Tujuan

Kebijakan

a.

pasien diagnosis dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya

Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan

b.

sesuai dengan kebutuhannya

Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosa

a.

pasien serta rencana pengobatan

Setiap pasien yang dating berobat ke poliklinik rawat jalan perlu

b.

dilakukan asesmen
Hasil asesmen pasien digunakan untuk menegakkan diagnosa

c.

pasien dan rencana pengobatan yang diperlukan

Asesmen pasien dilakukan oleh tenaga medis perawat/ bidan

d.

serta staf profesi lain yang berkaitan

Setiap pasien yang datang berobat di RSIA Puri Bunda baik
melalui poliklinik gawat darurat diidentifikasi kebutuhan

Prosedur

pelayanannya
Unit Gawat Darurat
1. Perkenalkan diri
2. Ucapkan salam
3. Lakukan pendaftaran pada pasien yang akan berobat dan
tanyakan keluhan pasien
4. Siapkan status pasien
5. Lakukan skrining pasien serta lakukan asesmen keperawatan
dan medis
6. Lakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
lainnya yang diperlukan
7. Buat rencana dan tindakan medis serta pemberian terapi
8. Lakukan evaluasi apakah pasien dapat dipulangkan atau
diobservasi atau dirawat inapkan atau dirujuk
9. Dokumentasikan hasil asesmen medis awal tindakan dan
evaluasi di status rekam medis pasien dan juga sebelum
dilakukannya tindakan anastesi atau bedah semua asesmen
awal sudah terdokumentasi
10. Jika psien dirawat inapkam maka buatkan format permintaan
masuk rumah sakit pada format dan dilengkapi format transfer
pasien di dalam rumah sakit

Unit Terkait

g.
h.
i.
j.
k.
l.

Tempat penerimaan pasien

Instalasi rawat jalan
Instalasi kamar oprasi
Instalasi rekam medis
Instalasi gawat darurat
Instalasi rawat inap

Rumah Sakit Ibu

& Anak

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Jl. Simpang Sulfat Utara 60 A

Malang

Tanggal terbit

Standar Prosedur
Operasional
Asesmen Rawat Inap

Ditetapkan,
Direktur

Dr. Ajeng Rahayuning Kusumastiti

Pengertian

Asesmen pasien rawat inap adalah prosedur yang harus dilakukan

untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien pada
saat awal pasien masuk di rawat inap sampai pulamg dari Rumah

Tujuan

Kebijakan

1.

Sakit
Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan

2.

sesuai dengan kebutuhannya

Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnose

1.

pasien serta rencana pengobatan pasien selama dirawat

Setiap pasien yang dirawat di rawat inap perlu dilakukan

Prosedur

2.

asesmen, baik asesmen awal maupun asesmen lanjutan

Asesmen awal maupun lanjutan dilakukan oleh staf yang

3.

kompeten seperti dokter perawat, bidan, gizi dan farmasi klinis

Hasil asesmen awal maupun lanjutan dicatan dan

4.
5.

didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Asesmen pasien dilakukan dalam 1x 24 jam
Proses pendaftaran rawat inap dilakukan oleh petugas rekam

1.
2.
3.
4.

medic
Ucapkan salam pada pasien dan keluarga yang MRS
Perkenalkan diri nama dan peran anda
Lakukan orientasi ruangan
Lakukan asesmen baik asesmen medis atau

5.

keperawatan termasuk asesmen resiko pasien jatuh

Lakukan asesmen nyeri pada pasien yang mengalami gangguan

6.
7.

rasa nyaman nyeri

Lakukan asesmen kebutuhan pendidikan dan edukasi pasien
Lakukan asesmen lainnya seperti asesmen kebutuhan nutrisi,

8.

asesmen tahap terminal sesuai kebutuhan atau masalah pasien

Buat rencana keperawatan dan untuk dokter buat rencana medis

asesmen

dan implementasikan serta lakukan evaluasi (SOAP)

9. Lakukan tindakan kolaborasi jika diperlukan
10. Lakukan asesmen ulang keperawatan tiap shift dan untuk
asesmen medis lakukan asesmen ulang setiap hari sekali
11. Catan hasil asesmen medis dan keperawatan pada rekam medis
pasien dan harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien masuk
masuk rawat inap atau lebih cepat lebih baik karena kondisi
pasien
12. Semua hasil dicatat dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Unit Terkait

1.
2.
3.
4.
5.

Tempat penerimaan pasien

Instalasi rawat inap
Perinatologi patologi
Perinatologi fisiologis
Rekam medis