No.

Rekam Medis

ASESMEN PASIEN
Bagian 1 : data umum
Nama

Umur

Tanggal

Jam

Napas

Nadi

TB

kali/mnt
cm

BB

TD
:

kg

MmHg

tahun

kali/mnt

Lainnya .

Kamar operasi

Lainnya .

Poliklinik

IGD

Dokter pemeriksa

Dokter keluarga :

Diagnosis masuk

DPJP

Keluhan utama

Alergi

Jenis reaksi

Barang berharga

: (diskripsikan perhiasan, pakaian, dll)

Ada

Pakaian

Lainnya ..

BARANG BERHARGA :

:
Lensa kontak

Dipapah

Asal pasien

Kacamata

SaO2

Duduk

Tempat tidur

Perhiasan

Suhu :

Tidur

Mandiri

Alat bantu yang digunakan

: L/P

Berdiri

Kondisi saat masuk :

Tidak ada

Jenis kelamin

kumpulkan dan simpan

Gigi palsu

Alat bantu dengar

Lainnya .

menolak

Bagian 2 : riwayat pasien

Riwayat pasien

: (penyakit utama/operasi/cedera mayor)

Hipertensi

PPOK

Diabetes

Kanker

Infark miokard

Asma

Hepatitis

Kejang

Stroke

TB

Ulkus

Gangguan jiwa

Jantung

Penyakit paru lainnya

Penyakit ginjal

masalah anestesi: panggil dokter

Lainnya
deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas :

Alkohol/obat

Ya

Tidak

Jenis :

jumlah/hari :

Berhenti

Merokok

Ya

Tidak

Jenis :

jumlah/hari :

Berhenti

diagnosis masuk : MCI, pneumonia, CHF

Ya

Tidak

Vaksinasi

:
Influenza dalam 12 bulan terakhir

Ya

Tidak

Menolak

Pneumonia dalam 5 tahun terakhir

Ya

Tidak

Menolak

Riwayat keluarga

Penyakit jantung
Kanker
Psikososial/ekonomi

Hipertensi

Stroke

Asma

Gangguan jiwa

Ginjal

Anastesi

Kejang

Gangguan hematologi

TB

Diabetes

Tidak ada

Lainnya

Duda/janda

Status pernikahan

Menikah

Belum menikah

Keluarga

Tinggal serumah

Tinggal sendiri

Tempat tinggal

Rumah

Panti asuhan

Lainnya :

Pekerjaan

Purna waktu

Paruh waktu

Pensiun

Lainnya :

Aktivitas

Mandiri

Tirah baring

Rujuk
.

Tongkat

Kursi roda

Curiga penganiayaan/penelantaran :

Ya

Tidak

Status emosional

Cemas

Depresi

Keluarga terdekat

Informasi didapat dari

Kooperatif

Hubungan
:

Pasien

BAG. KEUANGAN

Keluarga

..
ANSIETAS

Ingin mengakhiri hidup

:

Telepon :
Lainnya :

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778
E-Mail : info@royalprogress
www.royalprogress.com

Bagian 3 : Pemeriksaan fisik ( berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya)
Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan

normal

Gangguan visus

Glaukoma

Sulit mendengar

Gusi

Kemerahan

Drainase

Buta

Tuli

Gigi

Rasa terbakar

Luka

Lainnya :

Catatan :

Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara napas )

normal

Asimetris

Takipnea

Ronki

Kiri

Kanan

Batuk

Barrel chest

Bradipnea

Mengi/wheezing

Kiri

Kanan

Warna dahak

Sesak

Dangkal

Menghilang

Kiri

Kanan

Lainnya :..

Catatan :

Pemeriksaan kardiovaskular ( kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan )

normal

Takikardi

Ireguler

Tingling

Edema

Denyut nadi lemah

Bradikardi

Murmur

Baal

Fatique

Denyut nadi tidak ada

Lainnya :.

Catatan :

Pemeriksaan gastrointestinal

normal

Distensi

Bising usus menurun

Anoreksia

Disfagia

Diare

Klisma spuit gliserin

Kaku

Bising usus meningkat

Intoleransi diet

Konstipasi

BAB terakhir :

Lainnya :..

Diet khusus

Diabetes

Catatan :

Pemeriksaan status nutrisi ( MUST )

normal

Skor

> 20

18,5-20

2
<18,5

Skor total
0 : Risiko rendah
1 : Risiko sedang

Presentase kehilangan berat badan tak

Terencana ( dalam 3-6 bulan terakhir )

< 5%

5-10 %

>2 : Risiko tinggi

> 10%
BAG. GIZI

Efek akut akibat penyakit

0=

Asupan makanan tidak terganggu

1=

Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan 2-5 hari

2=

Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan >5 hari

Konsul

Pemeriksaan Genitourinaria dan Ginekologi

normal

Folley cateter

Hesitansi

Hematuria

Menopause

Sekret abnormal

Frekuensi

Urostomi

Inkontinensia

Nokturia

Disuria

Menstruasi terakhir :

Hamil

Catatan :

Pemeriksaan neurologi ( orientasi, verbal, kekuatan )

normal

Dalam sedasi

Vertigo

Afasia

Tremor

Tidak stabil

Letargi

Sakit kepala

Bicara tidak jelas

Baal

Paralisis

Semi-koma

Pupil tidak reaktif

Kejang

Tingling

Genggaman lemah

Lainnya :...

catatan

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778
E-Mail : info@royalprogress
www.royalprogress.com

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778
E-Mail : info@royalprogress
www.royalprogress.com

Kesadaran
Kompos mentis

Apatis

Somnolen

Sopor

Sopor koma

Koma

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan

Teruka saat dipanggil/diperintah

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespon

Orientasi baik

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)

Tidak merespon

Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri ( withdraw ) dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang

Tidak merespon

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

SKOR

13 - 15 ringan

9 - 12 sedang

3 - 8 berat

Pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)
Mobilitas

Normal

Dibantu :

Fungsi sendi

Normal

Deformitas / atrofi

Extremitas

Normal

Oedema

Warna kulit

Normal

Pucat

Turgor

Normal

Buruk

Permukaan kulit

Normal

Lembab

Dingin

Panas

Kondisi luka

Ada

Luka bersih

Luka kotor

Jahitan luka

Kemerahan

Balutan utuh

Ganti balutan

Tidak ada
Pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit)
Kondisi fisik

: 1. Sangat buruk

2. Buruk

3. Cukup

4. Baik

Kondisi mental

: 1. Stupor

2. Delirium

3. Apatis

4. Kompos mentis

Aktivitas

: 1. Tirah baring

2. Kursi roda

3. Dipapah

4. Mandiri

Mobilitas

: 1. Imobilisasi

2. Sangat terbatas

3. Agak terbatas

4. Baik

inkontinensia

: 1. Selalu

2. Sering

3. Terkadang

4. Tidak

Catatan :

Total skor :

Pemeriksaan aktivitas harian dasar ( ADL )

Makan/memakai baju

0 = Mandiri

1 = 25% Dibantu

2 = 50% Dibantu

3 = 75% Dibantu

Berjalan

0 = Mandiri

1 = 25% Dibantu

2 = 50% Dibantu

3 = 75% Dibantu

Mandi/buang air

0 = Mandiri

1 = 25% Dibantu

2 = 50% Dibantu

3 = 75% Dibantu
Total skor
BAG. REHABILITASI MEDIS
konsul

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778
E-Mail : info@royalprogress
www.royalprogress.com

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Faktor Risiko

Skala

Riwayat jatuh

Poin

Ya

25

Tidak

Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) Ya

Alat bantu

Terpasang infus

Gaya berjalan

Status mental

Skor pasien

15

Tidak

Perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

Ya

20

Tidak

Terganggu

20

Lemah

10

Normal/tirah baring/imobilisasi

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri

Catatan :

Total

Risiko tinggi

45

Risiko sedang

25 - 44

Risiko rendah :

0 - 24

Pemeriksaan Nyeri
Numeric Rating Scale

Wong Baker Pain Scale

Tidak ada nyeri ( O )

Tidak ada nyeri

Ringan ( 1-3 )

Nyeri sangat ringan ( 1 )

Sedang ( 4-6 )
Berat

( 7-9 )

Nyeri sangat berat

( 10 )

Lokasi nyeri

Terjadinya nyeri

Sifat nyeri

Kejang

Konstan

Intermiten

Lainnya

Kualitas nyeri

Nyeri

Tumpul

Tajam

Menusuk

Kram

Terbakar

Nyeri tembak

Tertekan

Nyeri ringan

(2)

Nyeri sedang

(3)

Cahaya

Gelap

Gerakan

Berbaring

Lainnya

Faktor peringan

Makan

Sunyi

Dingin

Panas

Lainnya

Efek nyeri

Mual/muntah

Tidur

Nafsu makan

Aktivitas

Hubungan dengan orang lain

Nyeri berat

(4)

Nyeri sangat berat

(5)

Lainnya

Faktor pemberat

Emosi

(0)

Lainnya

Obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi)
Nama Obat

Resume

Dosis

Kapan terakhir kali diberikan

:
Konsul

Rencana keperawatan : (pilih 3 prioritas)

Rawat

Gizi

Ansietas

Kardiovaskuler

Genitourinaria/ginekologi

Nyeri

Operasi

Rehab medik

Depresi

Gastrointestinal

Kulit

Infeksi

Lainnya

Spiritual

Endokrin

ADL

Lainnya

Respirasi
Tanggal

Jam

Nama petugas

Nutrisi
:

Jatuh/cedera
Tanda tangan

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778
E-Mail : info@royalprogress
www.royalprogress.com