BAB I

DEFINISI

1. Pengertian
Discharge planning merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan harus
sudah dimulai sejak sebelum pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah
direncanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non-
elektif.

Discharge planning ( Perencanaan Pemulangan ) merupakan suatu rencana yang

disusun untuk pasien, sebelum keluar dari rumah sakit yang dimulai dari mengumpulkan
data sampai dengan masuk area perawatan yang meliputi pengkajian, rencana
perawatan, implementasi dan evaluasi ( Fisbach,1994).

Discharge planning ( Perencanaan Pemulangan ) adalah suatu pendekatan

interdisipliner meliputi pengkajian kebutuhan pasien tentang perawatan kesehatan diluar
rumah sakit, disertai dengan kerjasama dengan pasien dan keluarga dalam
mengembangkan rencana-rencana perawatan setelah perawatan di Rumah Sakit
( Brunner & Sudarth, 2002 ).

Discharge planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan

satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar suatu agen pelayanan
kesehatan umum ( Kozier 2004 ).

Discharge planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan

perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan
kesehatan dari suatu lingkungan ke lingkungan lain ( Jackson 1994 dalam The Royal
Marsden 2004 ).
 Discharge planning sebagai merencanakan kepulangan pasien dan memberikan
informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan
dilakukan sehubungan dengan kondisi/penyakitnya pasca bedah ( Rondhianto ).

Discharge planning dibuat oleh tim yang disebut dengan tim Discharge planner
yang terdiri dari : DPJP , Case Manager dan Perawat.
Dari semua pengertian itu dapat disimpulkan bahwa discharge planning atau
perencanaan pemulangan adalah sutu proses pembelajaran yang melibatkan pasien
dan keluarga tentang perawatan dirumah, masalah kesehatan yang dihadapi, untuk
mempercepat penyembuhan menghindari kemungkinan komplikasi dengan pembatasan
aktifitas, menciptakan dan memberikan lingkungan yang aman bagi pasien dirumah.

BAB II
RUANG LINGKUP

Yang termasuk dalam proses Discharge Planning adalah Pasien yang dirawat,
keluarga pasien dan perawat yang merawat pasien itu sendiri.Proses discharge planning
harus dilakukan secara komprehensif dan melibatkan multidisiplin, mencakup semua
pemberi layanan kesehatan yang terlibat dalam memberi layanan kesehatan kepada
pasien.

1. Tujuan dari Discharge Planning itu adalah :

a. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai
fungsi maksimal setelah pulang.
b. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan
berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi
yang efektif.
c. Untuk mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk
di transfer ke rumah atau ke suatu lingkungan yang dapat disetujui, menyediakan
informasi tertulis dan verbal kepada pasien dan pelayanan kesehatan untuk
 mempertemukan kebutuhan mereka dalam proses pemulangan, memfasilitasi
proses perpindahan yang nyaman dengan memastikan semua fasilitas pelayanan
kesehatan yang diperlukan telah dipersiapkan untuk menerima pasien,
mempromosikan tahap kemandirian yang tertinggi kepada pasien, teman- teman,
dan keluarga dengan menyediakan, memandirikan aktivitas perawatan diri.

d. Mengembangkan kemampuan merawat pasien dan keluarga untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan memberikan lingkungan yang aman untuk
pasien di rumah.
e. Meyakinkan bahwa rujukan yang diperlukan untuk perawatan selanjutnya
dibuat dengan tepat.
f. Meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga tentang masalah kesehatan,
kemungkinan komplikasi dan pembatasan yang diberlakukan pada pasien
dirumah.

BAB III
TATA LAKSANA

Discharge planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di suatu agen

pelayanan kesehatan, terkhusus di rumah sakit dimana rentang waktu pasien untuk
menginap semakin diperpendek. Discharge planning yang efektif seharusnya
mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif
tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah, pernyataan diagnosa keperawatan,
perencanaan untuk memastikan kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang dilakukan
oleh pemberi layanan kesehatan.
Kriteria pasien dinyatakan boleh pulang adalah apabila pasien sudah memenuhi
kriteria pasien boleh pulang sesuai dengan PPK ( Panduan Praktek Klinis).
a. Dinyatakan sembuh oleh DPJD
b. Atas permintaan pasien/keluarga
c. Dapat berobat jalan
d. Pindah ke Rumah Sakit lain
e. Meninggal
1. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit.
a. Identifikasi, persiapkan, dan rancang discharge planning
b. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tatalaksana)
c. Lakukan anamnesis: Identifikasi alasan pasien dirawat, termasuk masalah
sosial dan perubahan terkini
d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit
yang dideritanya
e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas.
f. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
g. Asesmen mengenai status mental pasien
h. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien
i. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien saat di rumah
j. Identifikasi siapa carer utama pasien
k. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan carer
l. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarganya
m. Libatkanlah mereka dalam perencanaan discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)
n. Gunakanlah bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
o. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim discharge planner akan berdiskusi
dengan tim multidisipliner mengenai:
1). Asesmen risiko: pasien dengan risiko tinggi membutuhkan discharge
planning yang baik dan adekuat.
Berikut adalah kriteria pasien risiko tinggi:
a) Usia ≥ 65 tahun
b) Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
c) Stroke, Serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
Emfisema,
d) Demensia, Alzeimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi
mengancam nyawa lainnya
e) Pasien berasal dari panti jompo
f) Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
g) Tunawisma
 h) Dirawat kembali dalam 30 hari
i) Percobaan bunuh diri
j) Pasien tidak dikenal / tidak ada identitas
k) Korban dari kasus criminal
l) Trauma multipel
m) Tidak bekerja / Tidak ada asuransi4
1) Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk
pasien
2) Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari
rumah sakit

2. Saat di ruang rawat inap:

a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga
b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan
tatalaksana pasien
c. Coordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses discharge planning berjalan
lancar.
d. Kordinator perawatan haruslah seorang professional kesehatan yang
berpengalaman, terlatih, dan memahami mengenai discharge planning. Biasanya
adalah perawat atau terapis.8
e. Tugas koordinator perawatan:
1) mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
2) memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
3) mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
4) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat
5) Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai
rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien
terpenuhi
6) Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
 7) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan, dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga / carer.

Checklist discharge planning yang harus dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang :

Dilakukan
Tanggal /
Tugas oleh dan
tanda tangan
tanggapan
Saran verbal dan tertulis untuk
pasien
Rencana perawatan pasien
didiskusikan dengan keluarga /
carer
Konfirmasi penjadwalan
pertemuan berikutnya
Pemberitahuan tanggal
pemulangan kepada keluarga ?
carer
Carer mengerti bagaimana cara
menggunakan peralatan tambahan
untuk pasien (jika perlu)
Surat pemulangan pasien
dilengkapi dan ditandatangani

Menulis surat untuk dokter

keluarga
Surat di-fax atau di-email ke jasa /
layanan primer
Pengaturan transportasi (sendiri /
rumah sakit)
Pengaturan untuk peralatan
tambahan di rumah
Pelatihan untuk menggunakan
peralatan
Keluarga diminta untuk membawa
pakaian tambahan pasien
Di tempat perawatan tersedia
pemanas ruangan dan makanan
Diskusi denga pasien dan atau
carer mengenai instruksi medikasi
Penulisan resep
Menginformasikan terapis di
komunitas
Menginformasikanperawat di
komunitas
Mengatur janji temu pasien
berikutnya
Konfirmasi transportasi
f. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit:
1) Peralatan yang portabel dan sederhana: mudah digunakan, instruksi
penggunaan minimal. Contoh: tongkat, toilet duduk.
2) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh: tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi (grab
rails), oksigen
3) Kursi roda (manual dan listrik)
g. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah:
1) Ambulans
2) Mobil van rumah sakit
3) Mobil pribadi
4) Helikopter: biasanya digunakan untuk pasien dengan penyakit akut
yang berat dan harus ditransfer ke rumah sakit lain
5) Taksi
h. Identifikasi dan latihlah professional kesehatan yang dapat merawat pasien
serta lakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang discharge
planning pasien.
i. Yang dimaksud tim mutidisiplin ini adalah para professional kesehatan dari
disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja sosial, perawat, terapis, dokter.
j. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien
dirawat, tatalaksana, prognosis, dan rencana pemulangan pasien.
k. Tanyakan kepada pasien: ‘Anda ingin dirawat oleh siapa sepulangnya dari
rumah sakit?
l. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
m. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka diinformasikan mengenai Berikanlah mereka waktu untuk
memutuskan.
n. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan
pasien sepulangnya dari rumah sakit / carer(biasanya keluarga):
1) Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
2) Kondisi medis pasien
3) Hak carer untuk memperoleh asesmen
4) Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
 5) Keuntungan yang didapat
6) Dampak finansial
7) Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman
yang efektif
8) Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan dipulangkan
9) Pengaturan transportasi
10) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien
dipulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
11) Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan carer.

Tabel Asesmen dan Rencana Perawatan Carer

Kebutuhan Carer Tindakan Oleh siapa dan kapan
Tugas asuhan keperawatan
Bagaimana mencari saran dan bantuan
Informasi mengenai perawatan
Informasi mengenai gangguan jiwa
Keterlibatan dalam perencanaan perawatan
dan tatalaksana
Dukungan untuk carer
Hubungan dengan pasien
Keluarga dan teman
Uang
Kesehatan carer
Stigma dan diskriminasi
Risiko dan keamanan
Pilihan perawatan
Masalah lainnya

*lampirkan satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya kepada
carer.
o. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
p. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai
rencana
 perawatan dan mencari solusi realistik dari masalah yang timbul. Salah satu cara
adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.

3. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit:

a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
DPJP
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan
dan pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (holistik)
e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
f. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan financial pasien
g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari
rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan
tempat ini dilakukan oleh timDischarge Planners bersama dengan dokter
penanggungjawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan:
1) Perawatan di rumahdengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
2) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
3) Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
4) Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
5) Fasilitas keperawatan yang terlatih
6) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya.
h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat dipulangkan.
i. Tim discharge planners harus berusaha untuk mencari tempat perawatan
yang dapat menunjang kebutuhan pasien.2
j. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan primer,
sekunder, dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan
dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
k. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
l. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus / ekstra
seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial, dan sebagainya. Usahakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
m. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan
n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien
o. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh informasi
yang adekuat.
p. Hak pasien sebelum dipulangkan:
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi
relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, carer, atau teman pasien.
3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik
sabelum / saat pasien masuk rumah sakit.
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya
perawatan yang berkesinambungan
9) Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi
oleh pasien dalam membantu memberikan saran
10) Memperoleh akses untuk memberikan complain mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan meperoleh penjelasannya
q. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (di
mana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan
sebagai berikut:
1) Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
 2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa
r. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
s. Ringkasan / resume discharge planningpasien berisi:
1) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
2) Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
3) Regimen pengobatan pasien
4) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya
5) Janji temu dengan professional kesehatan lainnya.
6) Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu
pertemuannya
7) Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergensi /
pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.6
t. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien5

4. Evaluasi: monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien
secara periodik, dengan cara:
a. Peninjauan ulang rekam medis / catatan pasien
b. Gunakan checklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning
c. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan.

5. Peninjauan Ulang Dan Audit

Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan
bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional
kesehatan di rumah sakit.

BAB IV
 DOKUMENTASI

Perencanaan pemulangan dalam pelaksanaannya perlu adanya standard dalam

dokumentasi. Perencanaan pemulangan dimulai dari pencatatan saat pengumpulan
data, sampai masuk karena perawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan
pasien proses keperawatan dan pencatatan ini merupakan tanggung jawab dari
pelaksana perawatan. Dokumentasi yang akurat dalam proses pemulangan pasien
sangat penting dalam proses perawatan yang aman dan dapat dipertanggungjawabkan.
Perawat adalah salah satu anggota team Discharge Planner, dan sebagai discharge
planner perawat mengkaji setiap pasien dengan mengumpulkan dan menggunakan data
yang berhubungan untuk mengidentifikasi masalah actual dan potensial, menentukan
tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga, memberikan tindakan khusus untuk
mengajarkan dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau memulihkan
kembali kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi kesinambungan Asuhan
Keperawatan.
Merupakan usaha keras perawat demi kepentingan pasien untuk mencegah dan
meningkatkan kondisi kesehatan pasien, dan sebagai anggota tim kesehatan, perawat
berkolaborasi dengan tim lain untuk merencanakan, melakukan tindakan, berkoordinasi
dan memfasilitasi total care dan juga membantu pasien memperoleh tujuan utamanya
dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

Lampiran 1
RESUME PULANG RAWAT INAP
Bagian 1
Data Demografik :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal lahir :
Ruang rawat :
Pangkat/Gol :
Nrp /Nip :
Kesatuan :
Tanggal masuk :
Tanggal keluar
:
Bagian 2 (diisi oleh perawat/bidan)
Keadaan saat pulang :
Diet :
Bak :
Luka operasi :
Transfer/mobilisasi :
Alat bantu :

Bagian 3 (khusus pasien kebidanan)

Kontraksi Uterus :
Vulva :
Lochea :

Bagian 4 :
Edukasi / penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan
Diagnosa keperawatan selama dirawat
Anjuran perawatan khusus setelah pulang
Manajemen nyeri
Hasil pemeriksaan yang diserahkan kepada pasien/Keluarga
Rencana control berikutnya
Bagian 5 (Diisi oleh DPJP)
Anamnesa :
Riwayat perjalanan penyakit: :
Pemeriksaan fisik :
Penemuan Klinik (Lab,Ro,Dll) :
Obat selama di Rumah Sakit :
Tindakan selama di Rumah sakit :
Kondisi pada saat pulang :
Anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya :
Alasan Pulang :
Therapi pulang :
Tanda Tangan DPJP :
Tanggal dan jam
:

Lampiran 2

DISCHARGE PLANNING CHECKLIST PASIEN

*Ditujukan kepada pasien dan carer-nya dalam mempersiapkan pemulangan pasien dari
rumah sakit (RS) / layanan perawatan lainnya.

Nama:
Alasan pasien dirawat:

Selama menjalani masa perawatan, dokter dan staf kesehatan lainnya akan
bekerjasama dengan Anda untuk merencanakan proses pemulangan. Anda dan carer
merupakan anggota yang penting dari timdischarge planning. Seorang carer biasanya
adalah anggota keluarga atau teman yang dapat membantu Anda sepulangnya dari
rumah sakit.Berikut ini adalah checklist mengenai hal-hal penting yang perlu Anda dan
carer Anda ketahui.

INSTRUKSI
 Gunakan checklist ini sejak awal Anda masuk rumah sakit dan sering-seringlah
mengkonfirmasinya selama Anda dirawat.
 Bicaralah dengan dokter dan staf kesehatan lainnya (misalnya: pekerja sosial,
perawat) mengenai ‘perihal’ yang tercantum di checklist ini.
 Berikan tanda cek (  ) pada kotak di sebelah ‘perihal’ saat Anda dan carer telah
melengkapi / menyelesaikannya.
 Gunakan kolom ‘catatan’ untuk menuliskan informasi penting seperti nama dan
nomor telepon.
 Lompati ‘perihal’ yang tidak sesuai dengan Anda

Perihal Catatan
Apa Selanjutnya?
 Tanyakan mengenai tempat perawatan Anda
selanjutnya sepulang dari rumah sakit. Pastikan
 untuk memberitahukan kepada staf mengenai
apa yang Anda inginkan.
 Jika anggota keluarga / teman akan membantu
Anda setelah pulang dari RS, tuliskan nama dan
nomor teleponnya.
Kondisi Anda
 Tanyakan kepada staf mengenai kondisi
kesehatan Anda dan apa yang dapat Anda
lakukan untuk membantu proses
kesembuhannya.
 Tanyakan mengenai masalah yang dapat timbul
dan bagaimana cara untuk mengatasinya.
Tuliskan nama dan nomor telepon yang dapat
Anda hubungi jika mengalami masalah.
 Tulislah di bagian ‘daftar obat-obatan saya’
mengenai obat-obatan yang dikonsumsi (baik
yang diresepkan atau dibeli sendiri), vitamin, dan
suplemen herbal.
 Tinjau ulang daftar obat-obatan dengan
staf
 Beritahukan kepada staf mengenai obat/
vitamin/ suplemen apa yang dikonsumsi
sebelum dirawat. Tanyakan apakah Anda
masih perlu mengkonsumsi obat ini
setelah pulang.
 Tulislah nama dan nomor telepon yang
dapat Anda hubungi jika ingin bertanya

Pemulihan dan Dukungan

 Tanyakan apakah Anda membutuhkan peralatan
medis (seperti tongkat). Siapa yang akan
mengaturnya? Tuliskan kemana harus
menelepon jika Anda mempunyai pertanyaan
mengenai peralatan ini.
  Tanyakan apakah Anda siap untuk melakukan
aktivitas di bawah ini. Lingkari bagian yang
membutuhkan bantuan dan beritahukan kepada
staf.
 Mandi, berpakaian, menggunakan kamar
mandi, naik tangga
 Memasak, berbelanja, membersihkan
rumah, membayar tagihan
 Melakukan pertemuan dengan dokter,
mengambil obat yang diresepkan
 Mintalah staf untuk menunjukkan kepada Anda /
carer mengenai hal-hal yang membutuhkan
keterampilan khusus, seperti mengganti perban /
menyuntikkan obat. Lalu, peragakanlah kepada
staf bahwa Anda dapat melakukan hal ini.
Tulislah nama dan nomor telepon yang dapat
Anda hubungi jika perlu bantuan.
 Berbicaralah dengan pekerja sosial jika Anda
mempunyai pertanyaan mengenai cakupan
insuransi dan seberapa banyak Anda harus
membayarnya. Tanyakan mengenai
kemungkinan bantuan finansial (jika perlu).
 Mintalah resume dan instruksi pemulangan
secara tertulis. Baca dan pahami. Bawalah
instruksi dan daftar obat Anda di pertemuan
berikutnya dengan dokter.
 Tulis di bagian ‘janji temu saya’ mengenai jadwal
pertemuan atau pemeriksaan yang akan dijalani
selama beberapa minggu ke depan
Untuk Carer
 Apakah Anda mempunyai pertanyaan mengenai
‘perihal’ di checklist ini? tulislah dan diskusikan
dengan staf.
  Apakah Anda dapat membantu memberikan
perawatan yang diperlukan oleh pasien?
 Bicarakan dengan staf mengenai
pandangan / pendapat Anda.
 Tulis nama dan nomor telepon yang
dapat Anda hubungi jika ingin bertanya.
 Peroleh resep dan instruksi diet khusus sebelum
pasien dipulangkan.

DAFTAR OBAT-OBATAN Tanggal:

*Termasuk obat-obatan yang diresepkan, dibeli sendiri, vitamin, dan suplemen herbal.

Nama Kegunaan Dosis Jalur Interval Catatan

Pemberian

JANJI TEMU

Pertemuan dan pemeriksaan Tanggal Nomor telepon

Lampiran 3

OBAT-OBATAN ESENSIAL YANG HARUS DIMILIKI DI TEMPAT PERAWATAN

PASIEN

1. Anti-emetik
a. Metoklopramid
b. Prokloperazin
2. Analgesik
a. Parasetamol
b. Aspirin
c. Kodein
d. Morfin
3. Laksatif
a. Bisakodil
b. Gliserin supositoria
c. Paraffin cair
4. Antibiotik / anti-fungal
a. Kotrimoksazol
b. Metronidazole
c. Mikonazol oral gel
d. Mikonazol topikal cream
5. Dressings:
a. Perban elastik
b. Plester / micropore – kassa, pack
c. Cairan betadine
d. Sarung tangan
6. Lain-lain:
a. Semen gips
b. Soda bicarbonate
c. Mercurochrome
d. Zinc dan castor oil
e. Methylated spirits
f. Indometasin
g. Ibuprofen
h. Diklofenak
i. Haloperidol
j. Atropine
k. Infus set
l. Spuit (ukuran 2ml, 5ml, 10ml, 20ml)
m. Jarum suntik (ukuran 21g, 23g, 25g)
n. Akua bidestilata
o. Deksametason
p. Prednisolon
q. Kateter: Foley (ukuran 12, 14, 18, 20, 22, 24, 26), Silikon (ukuran 12, 14, 18,
20, 22, 24, 26)
r. Urine bag
s. Peniflows (ukuran kecil, sedang, besar)
Lampiran 4

TABEL EVALUASI MENGENAI RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Topik Pertanyaan Penilaian

Kepemimpinan dan Apakah seuma anggota terlibat dalam penyusunan
Perencanaan dan evaluasi rencana pemulangan pasien?
Apakah anggota pro-aktif dalam meningkatkan mutu
manajemen pemulangan pasien?
Apakah terdapat keterlibatan pasien, keluarga, dan
layanan kesehatan (primer, sekunder, sosial, panti
perawtan, ambulans, klinisi, dan sector swasta)?
Apakah kepemimpinan efektif dan efisien?
Apakah terdapat pemahaman bahwa discharge
planning merupakan tanggungjawab bersama?
Apakah dilakukan monitor dan evaluasi proses
discharge planning?
Apakah terdapat penentuan jumlah maksimal
terjadinya keterlambatan transfer?
Kebijakan Apakah terdapat kebijakan pemulangan pasien?
Apakah kebijakan ini disetujui oleh seluruh anggota?
Pemulangan
Apakah terdapat audit terhadap implementasi
Pasien
kebijakan ini?
Apakah terdapat protokol untuk mengidentifikasi
kebutuhan pemberi layanan perawatan pasien?
Apakah terdapat panduan praktis?
Apakah terdapat kriteria untuk transfer dan perawatan
berkesinambungan pasien?
Apakah protokol dipatuhi dan digunakan dengan
semestinya?
Komunikasi dan apakah terdapat coordinator pelayanan rawat inap?
Apakah terdapat pendekatan tim discharge planners
koordinasi
terintegrasi?
Bagaimana koordinasi dalam asesmen, manajemen
tempat tidur, edukasi dan fasilitas pemulangan pasien?
Bagaimana koordinasi dengan layanan intermediet?
Apakah dukungan terhadap discharge planning ini
tersedia setiap hari?
Apakah terdapat checklist pemulangan pasien?
Apakah pasien dan keluarga diberikan informasi
 mengenai rencana pemulangan?
Bagaimana akurasi dan konsistensi komunikasi verbal,
terutama dengan pasien dan keluarganya? Apakah
dimonitor dan dicatat?
Apakah coordinator pelayanan rawat inap
bertanggungjawab dalam mengkoordinasi dan
memantau proses pemulangan pasien?
Asesmen Apakah discharge planning dimulai saat pasien masuk
rumah sakit?
Apakah tanggal sementara pemulangan pasien
diputuskan dalam 24 jam saat pasien dirawat dan
dievaluasi setiap hari?
Apakah terdapat asesmen mengenai status mental
pasien?
Apakah terdapat asesmen mengenai pertimbangan
merujuk pasien ke fasilitas lainnya?
Apakah terdapat batasan waktu untuk melengkapi
asesmen?
Apakah kemungkinan rehabilitasi telah dipikirkan
dengan seksama sebelum pasien dipulangkan?
Dokumentasi Apakah identitas pasien dicatat?
Apakah terdapat dokumentasi gabungan yang
lengkap?
Apakah pasien memiliki salinan rencana perawatannya
saat pasien akan pulang?
Apakah surat pemberitahuan pemulangan pasien
dikirimkan ke dokter keluargda dalam 24 jam?
Apakah terdapat pencatatan mengenai kejadian
keterlambatan pemulangan pasien? Apakah datanya
akurat dan digunakan untuk mengevaluasi proses?
Apakah terdapat alasan-alasan keterlambatan?
Pengumpulan data Apakah terdapat kesepakatan mengenai penyebab
keterlambatan pemulangan pasien?
Apakah kecenderungan dan variasi akan kebutuhan
pasien diidentifikasi dan dikaitkan dengan discharge
planning?
Apakah terdapat audit discharge planning ?
Apakah terdapat pemantauan mengenai lamanya
pasien dirawat ?
Pemulangan pasien Apakah terdapat pengaturan mengenai rencana
pemulangan?
Apakah terdapat mekanisme untuk memastikan hal-hal
berikut ini terlaksana dan tidak tertunda: peralatan,
informasi pasien, medikasi, surat pemulangan pasien,
pemberitahuan kepada dokter keluarga / layanan
kesehatan primer, persiapan perawatan rumah,
transportasi, pemberitahuan kepada keluarga,
penjadwalan pertemuan berikutnya (termasuk kontak
yang dapat dihubungi jika terjadi masalah)?
Apakah dukungan dan informasi tersedia untuk staf,
misalnya melalui coordinator / panduan / skema
pemulangan pasien?
Apakah ronde ruangan oleh dokter penanggungjawab
pasien berjalan tepat waktu?
Apakah medikasi pasien telah dipersiapkan?

Pelatihan dan Apakah tersedia edukasi dan pelatihan untuk semua

edukasi staf yang terlibat dalam proses discharge planning?
Apakah terdapat pengaturan waktu dan tempat
mengenai sesi pelatihan ulangan setiap 6 bulan
sekali?
DOKUMENTASI

Perencanaan pemulangan dalam pelaksanaannya perlu adanya standard dalam

dokumentasi. Perencanaan pemulangan dimulai dari pencatatan saat pengumpulan
data, sampai masuk karena perawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan
pasien proses keperawatan dan pencatatan ini merupakan tanggung jawab dari
pelaksana perawatan. Dokumentasi yang akurat dalam proses pemulangan pasien
sangat penting dalam proses perawatan yang aman dan dapat dipertanggungjawabkan.
Perawat adalah salah satu anggota team Discharge Planner, dan sebagai discharge
planner perawat mengkaji setiap pasien dengan mengumpulkan dan menggunakan data
yang berhubungan untuk mengidentifikasi masalah actual dan potensial, menentukan
tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga, memberikan tindakan khusus untuk
mengajarkan dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau memulihkan
kembali kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi kesinambungan Asuhan
Keperawatan.
Merupakan usaha keras perawat demi kepentingan pasien untuk mencegah dan
meningkatkan kondisi kesehatan pasien, dan sebagai anggota tim kesehatan, perawat
berkolaborasi dengan tim lain untuk merencanakan, melakukan tindakan, berkoordinasi
dan memfasilitasi total care dan juga membantu pasien memperoleh tujuan utamanya
dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

REFERENSI

1. Uke Pemila. Konsep Discharge Planning. Jakarta; 2010.

2. Birmingham J. Discharge planning guide: tools for compliance. Edisi ke-3. USA:
HCPro, Inc; 2010.
3. Health & Social Care Joint Unit and Change Agents Team. Discharge from hospital:
pathway, process and practice. Department of Health; 2003.
4. Department of Health and Human Services, Office of Inspector General. Medicare
hospital discharge planning. June Gibbs Brown Inspector General; 1997.
5. Felong B. Guide to discharge planning. Western Govenors University, College of
Health Professions, Healthcare Management, Office for the Public Domain; 2008.
6. Stable RL. Guidelines for pre-admission processes, discharge planning, transitional
care. Queensland Health; 1998.
7. Guidelines on discharge planning. [diakses pada tanggal 25 Maret 2012] Diunduh
dari http://uzweb.uz.ac.zw/medicine/epidemiology/pdfs/guidelines/29.pdf.
8. Department of Health & Human Services USA. Your discharge planning checklist:
for patient and their caregivers preparing to leave a hospital, nursing home, or other
health care setting. USA: Centers for Medicare & Medicaid Services; 2010.
9. Admissions and discharge guidelines: health strategy implementation project 2003.
The Health Board Executive; 2003.

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr.MINTOHARDJO

SURAT KETETAPAN KEPALA RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

Nomor :SK / / XI/2016

tentang
 PANDUAN ASESMEN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
( DISCHARGE PLANNING )
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

KEPALA RUMKITAL Dr.MINTOHARDJO

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan terhadap pasien di rumah sakit perlu adanya
rencana pemulangan pasien.
b. bahwa rencana pemulangan pasien merupakan suatu rencana yang
disusun untuk pasien, sebelum keluar dari rumah sakit yang dimulai dari
mengumpulkan data sampai dengan masuk area perawatan yang meliputi
pengkajian, rencana perawatan, implementasi dan evaluasi.
c. bahwa rencana pemulangan pasien suatu proses yang
berkesinambungandanharussudahdimulaisejaksebelumpasienmasukkerumah
sakit (untukrawatinap yang telahdirencanakansebelumnya/ elektif)
dansesegeramungkinpadapasien-pasien non-elektif.
d. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
Panduan Asesmen Rencana Pemulangan Pasien Rumkital Dr. Mintohardjo
dengan Surat Ketetapan Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang
Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.

Iii

6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / II / 2008
tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / MENKES / PER / IX / 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 / MENKES / PER / IX / 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
10. Peraturan MenterI Kesehatan Nomor 1171 / MENKES / PER / VI / 2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011
tentang Keselamatan Pasien.
12. KeputusanMenteriKesehatan Nomor 1333/MENKES /SK/XII/1999
tentangStandarPelayananRumahSakit.
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2006
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
14. Surat Ketetapan Kepala Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo Nomor:
SK/ 19 / XI / 2013 tentang Kebijakan Pelayanan Rumkital Dr. Mintohardjo.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Surat Ketetapan Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo tentang Panduan

Asesmen Rencana Pemulangan Pasien Rumkital Dr. Mintohardjo.
2. Panduan Asesmen Rencana Pemulangan Pasien Rumkital Dr.
Mintohardjo sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
3. Penetapan Asesmen Rencana Pemulangan Pasien Rumkital Dr.
Mintohardjo sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan
acuan dalam menyelenggarakan pelayanan di Rumkital Dr. Mintohardjo.
4. Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal Nopember 2016

iv

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITA Dr.MINTOHARDJO
 PANDUAN
ASESMEN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANING)

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

JAKARTA
2016

DAFTAR ISI

Halaman Judul .............................................................................................................................. i

Daftar Isi......................................................................................................................................... ii
Keputusan Karumkital Dr. Mintohardjo...........................................................................................
iii
Lampiran Keputusan Karumkital Dr.Mintohardjo.......................................................................... v
BAB I DEFINISI …………………………………………………………………………………. 1
1. Pengertian ............................................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP …………………………………………………………………….. 2

1. Tujuan................................................................................................................... 2
BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………………………………….. . 3
1. Assesment………………………………………………………………….……….. 3
2. Saat di ruang rawat inap …………………………………………………..………. 4
3. Saat pasien akan dipulangkan dari Rumah Sakit ……………………….………. 8
4. Evaluasi : ……...................................................................................................... 11
5. Peninjauan ulang ………………………………………………………….............. 11
LAMPIRAN 1 …………………………………………………………………………………..... 12
Resume Pulang Rawat Inap ………………………………………………………….. 12
Bagian 1 ………………………………………………………………………………… 12
Bagian 2 .,………………………………………………………………………………. 12
Bagian 3 ………………………………………………………………………………… 12
Bagian 4 ………………………………………………………………………………… 12
Bagian 5 ………………………………………………………………………………… 13

LAMPIRAN 2 ……………………………………………………………………………………. 14
Discharege Planning Check List Pasien ……………………………………………. 14
Instruksi ……………………………………………………………………………….… 14
Daftar Obat-obatan ……………………………………………………………………. 17
Janji Temu ………………………………………………………………………………. 18

LAMPIRAN 3 ……………………………………………………………………………………. 19
Obat-obatan Esensial …………………………………………………………………. 19

LAMPIRAN 4 ……………………………………………………………………………………. 19
Tabel Evaluasi ………………………………………………………………………….. 19

LAMPIRAN 5 ……………………………………………………………………………………. 24
Dokumentasi ……………………………….…………………………………………… 24
Referensi ……………………………………………………………………………….. 25

ii