0% Pasien Kembali Dengan Kasus <72 Jam di ICU

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator

Formula Pengukuran

Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Frekuensi Pengumpulan Data

Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
0% Pasien Kembali Dengan Kasus <72 Jam di ICU

0% Pasien Tidak Kembali Dengan Kasus Sama Kurang Dari <72 Jam di ICU

Pasien Kembali <72 jam adalah Pasien yang kembali ke Instalasi Rawat ICU dengan
diagnosa dan kasus yang sama <72 Jam di ruang ICU di hitung sejak pasien keluar dari
ruangan perawatan ICU
Tergambarnya Perawatan ICU
Kesinambungan dan Efektivitas
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Tahun 2008 No.
129/Menkes/SK/II/2008
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan ICU dari ruang rawat dengan kasus atau
diagnosa yang sama dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di intalasi Rawat Intensif dalam 1 bulan
Jumlah pasien kembali ke ICU <72 jam dengan
kasus yang sama X 100%
Jumlah pasien yang di rawat di ICU pada bulan Tersebut
100%
Rekam medis
Ruang Perawatan ICU
Sensus Bulanan
Semua pasien di ruang perawatan ICU

1. Pasien yang dirawat di Instalasi Rawat ICU kemudian boleh pindah rawat inap, lalu
dalam < 72 jam dilakukan operasi dan setelah operasi masuk kembali ke Instalasi
Rawat ICU.
2. Pasien yang sama masuk dengan diagnosa dan kasus yang berbeda < 72 jam
3. Pasien yang sama masuk dengan diagnosa dan kasus yang sama > 72 jam
Setiap Bulan
Triwulan
Run Chart
Perawat ICU
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
ps 100 apd 75
 0% Rasio Pasien Mengalami Dekubitus Saat Perawatan >72 Jam Di ICU

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator

Numerator

Denominator

Formula Pengukuran

Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Frekuensi Pengumpulan Data

Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu

Publikasi
Rasio Pasien Mengalami Dekubitus Saat Perawatan >72 Jam Di ICU

0% Rasio Pasien Mengalami Dekubitus Saat Perawatan

>72 Jam Di ICU
Pasien yang mengalami dekubitus adalah Pasien yang mengalami dekubitus
setelah menjalani perawatan > 72 jam di ruang perawatan Intensive dihitung mulai
pasien masuk ke ruang perawatan ICU
Menurunkan kejadian Dekubitus di Ruangan ICU
Keselamatan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017

Jumlah pasien yang mengalami dekubitus di ICU setelah
perawatan > 72 jam di ICU

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di intalasi Rawat Intensif

Jumlah pasien yang mengalami dekubitus di ICU setelah
perawatan > 72 jam di ICU
X100
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di intalasi Rawat ICU
100%
Rekam Medis
Ruang Perawatan ICU
Sensus Bulanan
Seluruh pasien ICU
1. Pasien yang terkena dekubitus sebelum masuk ruang intensive
2. Pasien yang mengalami dekubitus < 72 jam sesudah masuk
ke dalam ruang perawatan ICU
Setiap Bulan
Triwulan
Run Chart
Perawat ICU
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 0% Terjadi Insiden Ventilator Associated Pneum

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan

Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Frekuensi Pengumpulan Data

Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
 0% Terjadi Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP) >48 jam di ICU

0% Terjadi Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di ICU

Insiden Ventilator Associated Pneumonia adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setela
hitung saat ventilator terpasang di ICU, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran pernafasan d
tangan setiap tindakan pada pasien , Head up 30-45°, Pemasangan NGT, dan Principle on Intubasi dan ETT
1. Tergambarnya kwalitas prosedur pemasangan dan perawatan pasien
dengan ventilator
2. Menurunkan kejadian infeksi ventilator associated pneumonia (VAP)
Keselamatan pasien

Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017

Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Jumlah pasien terpasang ventilator
N/D X 100%
0%
Rekam medis
ICU
Sensus Bulanan
Jumlah pasien terpasang ventilator

1 Pasien dengan riwayat pneumonia

2. Pasien yang mengalami infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) < 48 jam saat ventilator terpasang di I
Setiap bulan
Triwulan
Run Chart
Perawat ICU
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
ator Associated Pneumonia (VAP) >48 jam di ICU

a (VAP) di ICU

ksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam di
nya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran pernafasan dengan melakukan pencegah mencuci
Pemasangan NGT, dan Principle on Intubasi dan ETT
perawatan pasien

pneumonia (VAP)

nia (VAP)

ted Pneumonia (VAP) < 48 jam saat ventilator terpasang di ICU

ps 100, r <5 10

ps 100, r 50, < 5 15, >35

 0% Terjadinya Kejadian Hospital Asquared Pneumonia (HAP) di ICU

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Frekuensi Pengumpulan Data

Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu

Publikasi
 0% Terjadinya Kejadian Hospital Asquared Pneumonia (HAP) di ICU

0% Terjadinya Kejadian Hospital Asquared Pneumonia (HAP) di ICU

Infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien di rawat di ICU > 48 jam dan
sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah yang dicegah dengan mencuci tangan setiap tindakan
pada pasien , Head up 30-45°
Menurunkan kejadian infeksi Hospital Acquired Pnemonia (HAP)
Keselamatan pasien

Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017

Jumlah kasus dengan infeksi Hospital Acquired Pnemonia (HAP)
Jumlah pasien di ICU
N/D X 100%
0%
Rekam Medis
ICU
Sensus Bulanan
Seluruh pasien di ICU
Pasien dengan riwayat Pneumonia
Pasien yang mengalami Hospital Asquired Pneumonia < 48 jam di ICU
Setiap bulan
Triwulan
Run Chart
Perawat ICU
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 100% Kelengkapan Pengisian Form Flow Sheet

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu

Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator

Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu

Publikasi
 100% Kelengkapan Pengisian Form Flow Sheet

100% Kelengkapan Pengisian Form Flow Sheet

pengisian form Flow Sheet secara lengkap dan benar setiap shift untuk menjamin
kesinambungan pelayanan kesehatan pasien dalam meningkatkan keselamatan
pasien lengkap dengan paraf dari perawat dan dokter
Tergambarnya pelayanan rawat inap yang terkoodinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Efektif, Efisien, Keamanan, Kesinambungan
Pengisian form flow Sheet secara lengkap dan benar menjadi suatu hal keharusan
yang dilakukan oleh perawat dalam menjamin kesinambungan pelayanan kesehatan
pasien untuk meningkatkan keselamatan pasien
Jumlah form Flow Sheet yang terisi lengkap di ruangan ICU
Jumlah pasien ICU
Jumlah form Flow Sheet yang terisi lengkap di ruangan ICU
X 100%
Jumlah pasien ICU
100%
Rekam Medis
Ruang Perawatan ICU
Sensus bulanan
Jumlah pasien ICU
¯
Setiap bulan
Triwulan
Run Sheet
Perawat Intensive
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 100% Pasien Masuk ICU Sesuai Kriteria

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator

Formula Pengukuran

Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
 100% Pasien Masuk ICU Sesuai Kriteria

100% Pasien Masuk ICU Sesuai Kriteri

Pasien yang masuk ke ICU harus memenuhi kriteria sebagai berikut dan pasien yang memenuhi syarat - syarat
seperti:
1. Prioritas 1: Pasien sakit kritis dan memerlukan terapi intensif dan tertitrasi (pasca bedah kardiotorasik, sepsis
berat, gangguan keseimbangan asam, basa yang mengancam jiwa)
2. Prioritas 2: Pasien yang memerlukan pemantauan canggih di ICU karena sangat beresiko bila tidak dapat terapi
intensive, (Pasien yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal akut dan berat atau yang telah mengalami
pembedahan mayo)
3. Prioritas 3: Pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau
penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi (Pasien yang menderita keganasan metastatik disertai penyulit
infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan nafas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai
komplikasi akut berat)

Pasien masuk ruang ICU sesuai dengan kriteria pasien masuk ICU
Efektifitas dan Keamanan
Keputusan Menteri Kesehatan No. 1778 Tahun 2010 tentang Pedoman ICU

Jumlah pasien masuk ruang ICU yang sesuai kriteria

Total seluruh pasien ICU
Jumlah pasien masuk ruang ICU yang tidak sesuai kriteria
Total seluruh pasien ICU
0%
Rekam Medis
Ruang Perawatan ICU
Sensus bulanan
jumlah pasien ICU

Sensus harian
Triwulan
Run Sheet
Perawat
Internal Intensive
: Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
n pasien yang memenuhi syarat - syarat

rtitrasi (pasca bedah kardiotorasik, sepsis

ena sangat beresiko bila tidak dapat terapi

kut dan berat atau yang telah mengalami

elumnya, penyakit yang mendasarinya, atau

erita keganasan metastatik disertai penyulit
yakit jantung, penyakit paru terminal disertai

n ICU

X 100%
 100% Kelengkapan Pengisian Rekam Medik oleh Perawa

Judul Indikator
Definisi Operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator

Formula Pengukuran

Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
 100% Kelengkapan Pengisian Rekam Medik oleh Perawat ICU

100% Kelengkapan pengisisan rekam medik oleh perawat ICU

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan perawat setelah pasien di
putuskan untuk pindah ruangan, yang meliputi identitas pasien, anamnese, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
Kesinambungan, pelayanan dan Keselamatan
rekam medik lengkap adalah rekam medik yang telah terisi lengkap oleh dokter dan perawat di rungan ICU setelah selesai
pasien diputuskan untuk pindah ruangan, yang meliputi identitas pasien, anamnesisi, rencana asuhan, pe;aksanaan
asuhan, tindah lanjut di ruangan.
Jumlah rekam medik yang di isi lengkap
Total rekam medik
Jumlah rekam medik yang diisi lengkap
Total rekam medik pasien yang pindah ruangan
100%
Rekam Medis
Ruangan ICU
Sensus bulanan
Jumlah rekam medik pasien yang pindah ruangan

Setiap Bulan
Triwulan
Run Sheet
Perawat
Internal Intensive
: Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 ICU

oleh dokter dan perawat setelah pasien di

se, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,

dokter dan perawat di rungan ICU setelah selesai

n, anamnesisi, rencana asuhan, pe;aksanaan

X 100%
 100% Kepatuhan Penggantian Kateter Urin Pasien Di ICU ≤ 5 Hari

Judul Indikator

Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu

Publikasi
100% Kepatuhan Penggantian Kateter Urin Pasien Di ICU ≤ 5 Hari

100% Kepatuhan Penggantian Kateter Urin Pasien Di ICU ≤ 5 Hari

Kepatuhan penggantian Kateter Urin pasien di ICU merupakan
penggantian selang kateter urine dan kantong urine setelah pemakaian
≤ 5 Hari di hitung mulai dari saat pemasangan kateter

Tergambarnya perawatan ICU

Keselamatan Pasien

Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017

Pasien yang di lakukan penggantian kateter ≤ 5 Hari
Jumlah pasien yang terpasang kateter
N/D X100%
100%
Rekam Medis
ICU
Sensus Bulanan
Seluruh pasien ICU
Pasien yang menggunakan Kateter Silikon
Sensus harian
Triwulan
Run Sheet
Perawat Intensive
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 100% Kepatuhan Penggantian set Infuse Pasien Di ICU ≤ 3 Hari
Judul Indikator
Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
100% Kepatuhan Penggantian set Infuse Pasien Di ICU ≤ 3 Hari
100% Kepatuhan Penggantian Set Infuse Pasien Di ICU ≤ 3 Hari
Penggantian Set Infuse merupakan penggantian abocate dan set infus
≤ 3 Hari di hitung sejak pemasangan dilakukan
Tergambarnya perawatan ICU
Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017

Pasien yang di lakukan penggantian set infuse ≤ 3 Hari

Jumlah pasien yang terpasang Infus
N/D X100%
100%
Rekam Medis
ICU
Sensus Bulanan
Seluruh pasien ICU
¯
Sensus harian
Triwulan
Run Sheet
Perawat Intensive
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 100% Kepatuhan Penggantian Naso Gastritik Tube (NGT) Pasien Di ICU ≤ 7 hari
Judul Indikator
Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
100% Kepatuhan Penggantian Naso Gastritik Tube (NGT) Pasien Di ICU ≤ 7 hari
100% Kepatuhan Penggantian Naso Gastritik Tube (NGT) Pasien Di ICU ≤ 7 Hari
Penggantian Set Infuse merupakan penggantian selang NGT≤ 7 Hari di hitung sejak
pemasangan dilakukan
Tergambarnya perawatan ICU
Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017

Pasien yang di lakukan penggantian selang NGT≤ 7 Hari

Jumlah pasien yang terpasang NGT
N/D X100%
100%
Rekam Medis
ICU
Sensus Bulanan
Seluruh pasien ICU
¯
Sensus harian
Triwulan
Run Sheet
Perawat Intensive
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 0% Kejadian Salah Setting Ventilator

Judul Indikator
Definisi Operasional

Tujuan
Dimensi Mutu
Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran

Target
Sumber Data
Area
Metodologi pengumpulan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Data
Metodologi Analisis Data
PJ Data Mutu
Publikasi
 0% Kejadian Salah Setting Ventilator

0% Kejadian Salah Setting Ventilator

Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi pasien
akibat kesalahan setting pada ventilator yang terdiri dari respiratori rate, tidal
volume,PCO 2, Pressure limit, Sensifity, Peep dan Alarm limit.

Tergambarnya perawatan ICU

Keselamatan pasien
Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017

Kejadian salah setting ventilator

Jumlah yang terpasang ventilator
N/D X100%

100%
Rekam Medis
ICU
Sensus Bulanan
Jumlah pasien di ICU
Pasien yang tidak terpasang ventilator
Sensus harian
Triwulan
Run Sheet
Perawat Intensive
Internal : Berupa Grafik di Papan Nurse Station
Eksternal : Sismadak
 FORMAT PENCATATAN
AUDIT PASIEN KEMBALI DENGAN DIAGNOSA YANG SAMA <72

Unit : Ruang Intensive Care Unit

Periode Bulan :

Tanggal
No. Nama Pasien No. RM Diagnosa Masuk
Lahir

1
2
3
4
5

Keterangan Pengisisan :
Masuk diagnosa sama
Ya :1
Tidak :0
RMAT PENCATATAN
DENGAN DIAGNOSA YANG SAMA <72 JAM

Masuk Dengan
Tanggal terakhir masuk Diagnosa Sama < 72 Jam Keterangan
Ya Tidak
FORMAT PENCATATAN
AUDIT RASIO PASIEN MENGALAMI DEKUBITUS SAAT PERAWATAN > 72 JAM

Unit : Ruang Intensive Care Unit

Periode Bulan :

Mendapatkan
Nama Tanggal Mendapat Dekubitus Setelah
No. No. RM
Pasien Lahir Dekubitus Tanggal Tanggal
> 72 JAM
Masuk Mendapat
ICU Dekubitus Ya
1
2
3
4
5

Keterangan Pengisisan :
Mendapatkan Dekubitus Setelah > 72 JAM
Ya :1
Tidak :0
 Mendapatkan
Dekubitus Setelah
> 72 JAM Keterangan
Tidak
FORMAT PENCATATAN
AUDIT KELENGKAPAN PENGISIAN FORM FLOW SHEET

Unit : Ruang Intensive Care Unit

Periode Bulan :

Pengisian Fl

No. No. RM Identitas Hemo

Pasien Waktu TTV SSP Respirasi dinamika

1
2
3
4
5

Keterangan Pengisisan :
Pengisian Flow Sheet
Lengkap :1
Tidak Lengkap :0
 Pengisian Flow Sheet Kelengkapan
Nama &
Paraf
Intake Output Pengobatan Perawatan Cat. Perawat Cat. Dokter Instruksi Petugas Lengkap
Shift
Kelengkapan

Tidak Ket
Lengkap
 FORMAT PENCATATAN
AUDIT 100% Pasien Masuk ICU Sesuai Kriteria

Unit : Ruang Intensive Care Unit

Periode Bulan :

Nama Tanggal Kriteria Masuk Sesuai Kriteria

No. No. RM
Pasien Lahir Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Ya Tidak
1
2
3
4
5

Keterangan Pengisisan :
Sesuai Kriteria
Ya :1
Tidak :0
Keterangan
FORMAT PENCATATAN
AUDIT KEJADIAN SALAH SETTING VENTILATOR

Unit : Ruang Intensive Care Unit

Periode Bulan :

Kejadian Salah Setting Ventilator

Nama
No. Pressure
Pasien RR TV FiO2 Sensifity Peep Alarm Limit
Limit
1
2
3
4
5

Keterangan Pengisisan :
Pengisian Kejadian Salah Setting Ventilator
Lengkap :1
Tidak Lengkap :0
 Kelengkapan Ket

Benar Salah