RENCANA PEMULANGAN PASIEN

1. Pengertian
Discharge planning adalah suatu proses yang berkesinambungan dan harus
saudah dimulai sejak sebelum pasien masuk ke rumah sakit (unutuk rawat
inap yang telah di rencanakan sebelumnya) dan sesegera mungkin pasienpasien non elektif.
2. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit
1) Identifikasi, persiapan dan rancang discharge planning.
2) Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesisi,

hasil

pemeiksaan fisik, diagnosis dan tatalaksana)

3) Lakukan anamnesis : identifikasi alasn pasien dirawat, termasuk
masalah sosial dan perubahan terkini.
4) Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan
penyakit yang dideritanya
5) Asesmen menggenai kemampuan fungsional pasien saat ini,
misalnya fungsi kognitif, mobilitas.
Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
Asesmen mengenai ststus mental pasien
Asesmen mengenai kondisi kondisi rumah/tempat tinggal pasien
Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsii pasien saat

6)
7)
8)
9)

dirumah.
10) Identifikasi siapa carer utama pasien
11) Diskusiskn mengenai kebutuhan pasien dan carer
12) Tanyakan mengenai keinginan/harapan pasien atau keluarganya
13) Libatkan menreka dalam perancanaan discharge planning (karena
pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakanya dan ingin
dirawat oleh siapa)
14) Gunakan bahasa awam yang dimerti oleh pasien dan keluarganya
Setelah asesmen pasien dilakukan, tim discharge planner akan
berdiskusi dengan tim mutlidisipliner mengenai :
i.

Asesmen risiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan

discharge planning yang baik dan adekuat.
Berikut adalah kreteria pasien risiko tinggi :
Usia 65 tahun
Tinggal sendirian tanpa dukungan sosisl
langsung

secara

Stroke, serangan jantung, PPPOK, gagal jantung

kongestif, Emfisema, dimensia, Alzeimer, AIDS, atau

penyakit lain yang berpotensi mengancam nyawa.

Pasien berasal dari panti jompo
Alamat tidak diketahui atau berasal drai luar kota
Tunawisma
Dirawat kembali adalam 30 hari
Percobaan bunuh diri
Pasien tidak dikenal/ tanpa identitas
Korban kasus kriminal
Trauma multipel
Tidak bekerja/tidak suransi

ii.

Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia

iii.

untuk pasien
Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang

dari rumah.
3. Saat di ruang Rawat Inap
a) Etapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga.
b) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan
dan tatalaksana pasien.
c) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan pasien
memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses
discharge planning berjalan lancar.
d) Koordinator perawatan haruslah seoorang profesional kesehatan
yang berpengalaman, terlatih, dan memahami disscharge planning.
Biasanya aadalah perawat atau terapis.
e) Tugas koordinator perawatan :
Mengkoordinasikan semua aspek

perawatan

pasien

termasuk discharge planning, asesmen, dan peninjauan

ulang rencana perawatan.

Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar.
Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraab tanggal

pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.

Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien
mengenai rencana keprawatan, pastikan bahwa kebutuhankebutuhan khusus pasien terpenuhi.

Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien

Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan, dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga /

carer
f) Berikut dalah beberapa peralatah tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit :
Peralatan yang fortabel dan sederhana : mudah digunakan,
instruksi penggunaan minimal.

Contih : tongkat, toilet

duduk.
Peralatan yang membutuhkan peltuhan mengenai cara

menggunakan. Contoh : tempat tidur khusus, oksigen.

Kursi roda
g) Pilihan transportasi yang digunakan adalah :
Ambulans
Mobil rumah sakit
Mobil pribadi
Taksi atau angkutan umum lain nya
h) Identifikasi dan latihan profesional kesehatan yang dapat
membawa

pasien

serta

lakukan

koordinasi

dengaan

tim

multidisiplin dalam merancang discharge planning pasien.

i) Tim multidisplin adalah para profesional kesehatan dari disiplin
ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja sosial,perawat, terapis
serta dokter.
j) Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan
pasien dirawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan.
k) Tanyakan kepada pasien : Anda ingin dirawat siapa sepulangnya
dari rumah sakit ?.
l) Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota
keluarganya.
m) Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk
merawat pasien.
n) Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan
perawatan pasien sepulang dari rumah sakit /carer (biasanya
keluarga) ;
Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
Kondisi medis pasien
Hak carer untuk memperoleh asesmen

Penjelasanmengenai seperti apa terlibat dalam perawwatan

pasien
Keuntungan yang didapat.
Dampak finansial
Akses penerjemah unutk memungkinkan komunikasi dan

pemahaman yang efektif

Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan dipulangkan
Pengaturan transportasi
Demonstrasikan cara menggunakan peralatn tertentu
sebelum pasien dipulangkan dan pastikan terdapat jadwal

pengecekan alat yang rutin.

Aturlah jadwal pertemuan berikutna dengan pasien dan

carer.
o) Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam

diskusi, staf

harus memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai

keinginan pasien.
p) Jika terdapat konflik antar keiinginan pasien dan keluarganya
dalam merancang discharge planning, staf harus melakukan
peninjauan ulang mengenai rencana perawtan dan mencari solusi
realistik dari maslah yang timbul.
4. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit :
1) Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
2) Ynag berhak untuk memutuskan pasien pulang atau tidak adalah
dokter spesialis / DPJP.
3) Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan psaien.
4) Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh.
5) Nilailah kondisi fisik, mental, emosional dan spiritual pasien.
6) Pertimbangkan juga aspek sosial, buadaya, etnis dan keuangan
pasien.
7) Tentukan tempat perawatan selajutnya yang disesuaikan dengan
kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh
tim discharge planning bersama dengan DPJP. Berikut adalah
beberapa contoh tempat perawatan :

Perawtatan dirumah dengan penggunaan peralatan tambahan

untuk menunjang perawatan pasien.

Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang.
Fasilitas keperawatan yang terlatih
Rumah perawatan umum, seperti pantai jompo
8) Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai, makja pasien
tidak dapat dipulangkan.
9) Tim discharge planners harus berusaha untuk mencari tempat
perawatan yang dapt menunjang kebutuhan pasien.
10) Pastikan terjadinya komunikasi efektif antar pelaksanaan
perawatan primer, sekunder, dan sosial untuek menjamin bahwa
setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yangs esuai dan
adekuat.
11) Petugas rumah sakit sebainya melakukan komunikasi dengan
dokter keluarga pasien/ tim layanan primer mengenai rencana
12)

pemulangan pasien.
Identifiksi pasien-pasien

yang

memerlukan

khusus/ekstra seperti kebutuhan kebersihan diri,

perawtan
sosial, dan

sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan

berikan dukungan tambahan.
13) Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
14) Finansial rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan
pasien.
15) Pastikan bahwa pasien dan kelaurga telah memperoleh informasi
yang adekuat.
16) Hak pasien sebelum dipulangkan :
Memperoleh
informasi
yang

lengkap

mengenai

diagnosis,asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak

yang dapat di hubungi dan informasi relevansi lainnya

mengenai rencanna perawatan dan tatalaksana selanjutnya.

Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya,

bersama dengan kerabat, carer , atau teman pasien.

Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin
baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit.

Memperoleh

perawatan jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.

Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien

membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.

Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail

layanan yang dapat diakses.

Memperoleh lengkap mengenai kriteria dilakukannya

perawatan yang berkesinamabungan.

Tim dischager planner tersedia sebagai orang dapat

dihubungi oleh pasien dalam membantu memberikan saran.

Memperoleh akses untuk memberikan complain mengenai

informasi

lengkap

mengenai

fasilitas

pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh

penjelasan.
17) Pada psien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :
Pasien memahanmi risiko yang dapattimbul akibat pulang

paksa.
Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi

medisnya.
Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan

jiwa.
18) Didokumentasikan rencana pemulangan pasien di ekam medis dan
berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
19) Ringkasan / resume discharge planning psien berisi :
Resume perawatan pasien selama di rumah sakit.
Resume rencana penanganan / tatalaksana

psien

selanjutnya.
Regimen pengobatan psien
Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan

dan terapi selanjutnya.

Janji temu dengan profesional kesehatan lainnya.
Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik
dan waktu pertemuannya.

Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi

mengenai emergensi / pembatalan pertemuan / muncul

masalah-mmasalah medis pada pasien.

20) Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien.
5. Evaluasi : monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana
perawatan pasien secara periodik, dengan cara :
1) Peninjauan ulang rekam medis / catatan pasien
2) Gunakan ceklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan
discharge planning
3) Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan.
6. Peninjauan ulang dan audit
Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan
memastikan bahwa panduan berjalan dengan lancar dan di tetapkan oleh
seluruh profesional kesehatan rumah sakit.