PANDUAN

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI

TAHUN 2019

JL. NORMAN UMAR RT.07

KEL.KEBUN SARI KEC.AMUNTAI TENGAH

HULU SUNGAI UTARA

 BAB 1

DEFINISI

A.Definisi

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik

untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk
memfasilitasi perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan

harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah
di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif

B.Tujuan

Tujuan utama adalah membantu klien dan keluarga untuk mencapai tingkat
kesehatan yang optimal. Discharge Planning yang efektif juga menjamin perawatan yang
berkelanjutan disaat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada
saat pasien masuk Rumah Sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan
segera dilaksanakan, periksa apakah pasien / orang terdekat telah mendapat instruksi
tertulis atau intruksi verbal tentang penanganan, obat – obatan, dan aktivitas yang boleh
dilakukan di Rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus –
menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.

Discharge planning bertujuan memberikan informasi kepada klien dab keluarga pada saat:
a. Pasien datang pertama kali di Rumah Sakit.
b. Persiapan pasien akan pulang.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan intensif di area
1. Rawat Jalan Poliklinik
2. Rawat Inap Lantai 1 dan 2
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tata laksana)
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alas an pasien di rawat, termasuk masalah
social dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang
dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah
10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung
jawab perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)
14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan
Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :
a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge
planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi
:
a. Usia ≥65 tahun
b. Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
c. Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan
potensi mengancam nyawa lainnya.
d. Pasien berasal dari panti jompo
e. Tunawisma
 f. Dirawat kembali dalam 30 hari
g. Percobaan bunuh diri
h. Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
i. Korban dari kasus kriminal
j. Trauma multipel
k. Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien
c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah
sakit.

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata
laksana pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan
yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancer.
4. DPJP dan Karu
5. Tugas DPJP karu adalah:
a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge
planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge
planning, asesdmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan.
e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan
pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien
terpenuhi.
i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
j. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan
dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien
 PJ
Rencana pemulangan Petugas yg
Perawatan
Menjelaskan
Pasien
A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis,
tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat
pasien di Rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda dan gejala yang perlu di laporkan
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit
Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
Informasi tentang clinical pathway
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah tentang
aktivitas pasien
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
C. Persiapan Pemulangan Pasien
Tempat perawatan selanjutnya
Obat untuk di rumah
Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah
Rencana Kontrol
Format ringkasan pulang / resume medis yang sudah terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / mobil pribadi
Kelengkapan administrasi

6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien

sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi
penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, (grab rails), Oksigen.
c. Kursi roda (manual dan listrik)
7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
a. Ambulance
b. Mobil pribadi
c. Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan
penyakit akut yang berat dan harus di transper ke rumah sakit lain.
d. Taksi
8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien
sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge
planning pasien.
9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari
disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter.
10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alas an pasien di rawat,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
11. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah
sakit?
12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu
untuk memutuskan.
14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan
pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga)
a. Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
b. Kondisi medis pasien
c. Hak carer untuk memperoleh asesmen
d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
e. Keuntungan yang di dapat
f. Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan pemahaman yang
efektif
h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
i. Pengaturan transportasi
j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di
pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ
perawatan pasien
Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ Perawatan Pasien
Oleh siapa
Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien Tindakan
dan Kapan
Tugas Asuhan keperawatan
Bagaimana mencari sarana dan bantuan
Informasi mengenai perawatan
Informasi mengenai gangguan jiwa
Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan tatalaksana
Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan pasien
Hubungan dengan pasien
Keluarga dan teman
Uang
Kesehatan pendamping pasien
Resiko dan keamanan
Pilihan perawatan
Masalah lainnya

Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya kepada
pendamping pasien
15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang
discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana
perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu
cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang
mendapat delegasi kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan
tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan
penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping pasien
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha
untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan
dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter keluarga
pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi
yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum di pulangkan:
a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi
relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, pendamping, atau teman pasien.
 c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum /
saat pasien masuk rumah sakit
d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang
berkesinambungan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai
orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan
saran
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.
18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.

19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :

a. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
b. Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.
e. Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
f. Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan
waktu pertemuannya
 g. Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency
/ pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada
pasien.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

D. Evaluasi
Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic,
dengan cara :
1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien
2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan
E. Peninjauan ulang dan Audit
Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan
bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan
di rumah sakit.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning berisi

a. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

b. Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya.