Nama :

Tgl. Lahir :

No. MR :

ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : ATS :

Jam :

PENGKAJIAN MEDIS
1. Keluhan Utama (autoanamnesa/ alloanamnesa ) :

2. Riwayat Kesehatan dulu :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

4. Riwayat Alergi :

5. Riwayat obat yang diminum :

6. Status gizi :
o Gizi kurang/ buruk
o Cukup
o Gizi lebih
7. Pemeriksaan Fisik

Ku : GCS :

TTV :

BB : TB :

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Punggung :
Ektrimitas :

8. Pemeriksaan Penunjang

9. Diagnosa Kerja

10. Edukasi Pasien

Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
o Pasien
o Klg. Pasien, Nama :
o Tidak dapat memberikan edukasi karena,
11. Rencana Tindak Lanjut / Terapi

Tanggal Keluar : Dokter

Jam :

( )
 Nama :

Tgl. Lahir :

No. MR :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : ATS :

Jam : selesai

ANAMNESA
1. Keluhan Utama (autoanamnesa/ alloanamnesa ) :

2. Riwayat Kesehatan dulu :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

4. Riwayat Alergi :

5. Data psikologis, sosial ekonomi, dan spiritual

Status emosional :
o Tenang
o Cemas
o Takut
o Marah
o Gelisah
Status Pernikahan : Belum/ sudah menikah
Hubungan dengan keluarga :
Pekerjaan :
Agama :
Status Pembayaran : Umum/ Perusahaan PT.........
6. Riwayat Imunisasi ( khusus px Anak ) : Lengkap/ Tidak
7. Status gizi :
o Gizi kurang/ buruk
o Cukup
o Gizi lebih

Skrining Nutrisional :
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak SKOR SKOR
diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Pasien
o Tidak 0
o Tidak Yakin ( ada tanda : baju menjadi Longgar ) 2
o Ya, ad a penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu SKOR SKOR
makan/kesulitan menerima makanan? Pasien
o Tidak 0
o Ya 1
TOTAL SKOR ( Bila ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
8. Status Fungsional
Penggunaan Alat Bantu
o Mandiri
o Perlu bantuan alat bantu :
o Ketergantungan total Telah dirujuk rehab medik : ya/ tidak
Cacat tubuh : Tidak/ Ya, sebutkan ......
9. Pemeriksaan Fisik
Ku : GCS :

BB : TB :

TTV :

TD : N: R: T: Spo2 :

10. Asesmen Nyeri

Skor Nyeri :

11. Asesmen Risiko Jatuh ( Humty dumty/ Morse Fall Scale/ Sidney Scoring )
o Risiko Rendah
o Risiko Sedang
o Risiko Tinggi
12. Pemeriksaan Penunjang

13. Diagnosa Kerja

14. Edukasi Pasien

Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
o Pasien
o Klg. Pasien, Nama :
o Tidak dapat memberikan edukasi karena, ............
15. Rencana Asuhan

Nama Perawat

( )