RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat

Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

A. Identitas

Nama Perawat/Bidan : .........................................................................................

NIP/NIK : .........................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................
Kompetensi : PK 0/ I / II / III / IV........................................................

B. Identitas Sub Komite Kredensial/Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Bidang Keahlian

Khusus/Jabatan

C. Daftar Kewenangan Klinis Yang Diusulkan

Kewenangan klinis diberikan kepada setiap perawat/bidan sesuai jenjang karir, namun perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinis.
Penugasan klinis yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS Bukit
Lewoleba untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai
dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Mandiri
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompeten
4 = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Selanjutnya Sub Komite Kredensial/Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
4 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
 RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Bagian I. Rincian Kewenangan Klinis Perawat Klinik (PK) 0

Nama :
NIP/NIK :
Unit kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi : PK0/I/II/III

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah
ini :
Diminta Rekomendasi
No Kewenangan Klinis yang saya usulkan
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Menerima pasien baru
2 Mengukur suhu tubuh melalui axilla
3 Mengukur suhu tubuh melalui rektal
4 Mengukur suhu melalui mulut
5 Menghitung denyut nadi
6 Mengukur tekanan darah
7 Menghitung heart rate
8 Menghitung pernapasan
9 Membantu pasien makan dan minum
10 Memberi minum
11 Mengukur intake dan output
12 Menghitung tetesan infus
13 Mengukur produk urine
14 Menolong buang air besar pasien wanita
15 Menolong buang air kecil pasien wanita
16 Memandikan pasien
17 Memandikan pasien di tempat tidur dalam posisi
duduk
18 Memandikan pasien di kamar mandi
19 Menangggalkan dan memakaikan baju pasien
20 Membersihkan mulut
21 Merawat gigi palsu
22 Menyikat gigi
23 Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa pasien di
atasnya
24 Mengganti alat tenun tempat tidur dengan pasien di
atasnya
25 Mencuci rambut
26 Menyisir rambut
27 Memotong kuku
28 Membersihkan perineum
29 Mengurangi nyeri dengan stimulasi kutan
30 Mengurangi nyeri dengan guided imagery
31 Menolong pasien muntah
32 Memasang pagar pengaman tempat tidur
33 Memasang restrain
34 Menggosok punggung
35 Menyiapkan pasien untuk istirahat tidur
36 Memberikan kompres dingin
 37 Memasang gurita pasca operasi
38 Mencegah decubitus
39 Mengatur posisi lithotomi
40 Mengatur posisi tidur fowler
41 Mengatur posisi tidur semifowler
42 Mengatur posisi baring anti trendelenburg
43 Mengatur posisi sim’s
44 Mengatur posisi dorsal recumbent
45 Mengatur posisi genupectural
46 Mengatur posisi tengkurap
47 Latihan aktif
48 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kereta
dorong
49 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
50 Membantu pasien pindah sendiri ke kereta dorong
51 Mengatur posisi tredelenburg
52 Menimbang berat badan
53 Mengukur tinggi badan
54 Mengukuran tropometri
55 Menyiapkan pasien untuk menerima komuni
56 Menyiapkan pasien untuk menerima Sakramen
Orang sakit
57 Komunikasi terapeutik
58 Mencuci tangan

Hormat saya,
Pemohon

NIP/NIK. ------------------------------
Keterangan :

Tanda √ pada kolom 1 : Mandiri

Tanda √ pada kolom 2 : Dengan Supervisi
Tanda √ pada kolom 3 : Belum Kompeten
Tanda √ pada kolom 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Bagian II. Rekomendasi Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Tanda Tangan
Khusus/Jabatan
 Bagian III. Komite Keperawatan/Subkomite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Ketua Subkomite kredensial

Keperawatan
 RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Bagian I. Rincian Kewenangan Klinis Perawat Klinik (PK) I

Nama :
NIP/NIK :
Unit kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi : PK0/I/II/III

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah
ini :
Usulan Persetujuan
No Kewenangan Klinis yang saya usulkan
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Menerima pasien baru
2 Mengukur suhu tubuh melalui axilla
3 Mengukur suhu tubuh melalui rektal
4 Mengukur suhu melalui mulut
5 Menghitung denyut nadi
6 Mengukur tekanan darah
7 Menghitung heart rate
8 Menghitung pernapasan
9 Membantu pasien makan dan minum
10 Memberi minum
11 Mengukur intake dan output
12 Menghitung tetesan infus
13 Mengukur produk urine
14 Menolong buang air besar pasien wanita
15 Menolong buang air kecil pasien wanita
16 Memandikan pasien
17 Memandikan pasien di tempat tidur dalam posisi
duduk
18 Memandikan pasien di kamar mandi
19 Menangggalkan dan memakaikan baju pasien
20 Membersihkan mulut
21 Merawat gigi palsu
22 Menyikat gigi
23 Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa pasien di
atasnya
24 Mengganti alat tenun tempat tidur dengan pasien di
atasnya
25 Mencuci rambut
26 Menyisir rambut
27 Memotong KUKU
28 Membersihkan PERINEUM
29 Mengurangi nyeri dengan stimulasi kutan
30 Mengurangi nyeri dengan guided imagery
31 Menolong pasien muntah
32 Memasang pagar pengaman tempat tidur
33 Memasang restrain
34 Menggosok punggung
35 Menyiapkan pasien untuk istirahat tidur
36 Memberikan kompres dingin
37 Memasang gurita pasca operasi
38 Mencegah decubitus
39 Mengatur posisi lithotomi
40 Mengatur posisi tidur fowler
41 Mengatur posisi tidur semifowler
42 Mengatur posisi baring anti trendelenburg
43 Mengatur posisi sim’s
44 Mengatur posisi dorsal recumbent
45 Mengatur posisi genupectural
46 Mengatur posisi tengkurap
47 Latihan aktif
48 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kereta
dorong
49 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
50 Membantu pasien pindah sendiri ke kereta dorong
51 Mengatur posisi tredelenburg
52 Menimbang berat badan
53 Mengukur tinggi badan
54 Mengukuran tropometri
55 Menyiapkan pasien untuk menerima komuni
56 Menyiapkan pasien untuk menerima sakramen
orang sakit
57 Komunikasi terapeutik
58 Mencuci tangan
59 Melepas infus
60 Memberikan kompres dingin
61 Menyiapkan dan memberikan obat melalui oral
62 Memberikan obat melaui sublingual
63 Menyiapkan dan memberikan obat melalui hidung
64 Menyiapkan dan memberikan obat melaui telinga
65 Menyiapkan dan memberikan obat melalui rektal
66 Menyiapkan dan memberikan obat melalui vagina
67 Memberikan obat melalui kulit
68 Menyiapkan dan memberikan injeksi intracutan
69 Menyiapkan dan memberikan injeksi subcutan
70 Menyiapkan dan memberikan injeksi intramuscular
71 Menyiapkan dan memberikan injeksi intravena
72 Mengambil obat injeksi dari ampul
73 Mengambil obat injeksi dari vial/flacon
74 Menyiapkan dan memberikan obat melalui mata
75 Memberikan obat pencahar suppositoria
76 Mengambil darah vena
77 Menyiapkan pemeriksaan laboratorium
78 Menyiapkan pemeriksaan radiologi
79 Pengambilan sample feces
80 Mengambil sample urine
81 Mengambil sample urine midstream
82 Memberikan oksigen melalui nasal kateter
83 Memberikan obat melalui nebulizer
84 Mencuci tangan
85 Melakukan bladder training
86 Memasang kondom kateter
87 Melepas kondom kateter
88 Memberikan makan melalui nasogastric tube
89 Melatih pasien napas dalam
90 Menyiapkan dan memberikan bantal angin
 91 Merawat Jenazah

Lewoleba, ………………………
Hormat saya,
Pemohon

NIP/NIK. ------------------------------
Keterangan :

Tanda √ pada kolom 1 : Mandiri

Tanda √ pada kolom 2 : Dengan Supervisi
Tanda √ pada kolom 3 : Belum Kompeten
Tanda √ pada kolom 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Bagian II. Rekomendasi Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Tanda Tangan
Khusus/Jabatan

Bagian III. Komite Keperawatan/Subkomite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Ketua Subkomite kredensial

Keperawatan
 RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Bagian I. Rincian Kewenangan Klinis Perawat Klinik (PK) II

Nama :
NIP/NIK :
Unit kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi : PK0/I/II/III

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah
ini :
Usulan Persetujuan
No Kewenangan Klinis yang saya usulkan
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Menerima pasien baru
2 Mengukur suhu tubuh melalui axilla
3 Mengukur suhu tubuh melalui rektal
4 Mengukur suhu melalui mulut
5 Menghitung denyut nadi
6 Mengukur tekanan darah
7 Menghitung heart rate
8 Menghitung pernapasan
9 Membantu pasien makan dan minum
10 Memberi minum
11 Mengukur intake dan output
12 Menghitung tetesan infus
13 Mengukur produk urine
14 Menolong buang air besar pasien wanita
15 Menolong buang air kecil pasien wanita
16 Memandikan pasien
17 Memandikan pasien di tempat tidur dalam posisi
duduk
18 Memandikan pasien di kamar mandi
19 Menangggalkan dan memakaikan baju pasien
20 Membersihkan mulut
21 Merawat gigi palsu
22 Menyikat gigi
23 Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa pasien di
atasnya
24 Mengganti alat tenun tempat tidur dengan pasien di
atasnya
25 Mencuci rambut
26 Menyisir rambut
27 Memotong kuku
28 Membersihkan perineum
29 Mengurangi nyeri dengan stimulasi kutan
30 Mengurangi nyeri dengan guided imagery
31 Menolong pasien muntah
32 Memasang pagar pengaman tempat tidur
33 Memasang restrain
34 Menggosok punggung
35 Menyiapkan pasien untuk istirahat tidur
36 Memberikan kompres dingin
37 Memasang gurita pasca operasi
38 Mencegah decubitus
39 Mengatur posisi lithotomi
40 Mengatur posisi tidur fowler
41 Mengatur posisi tidur semifowler
42 Mengatur posisi baring anti trendelenburg
43 Mengatur posisi sim’s
44 Mengatur posisi dorsal recumbent
45 Mengatur posisi genupectural
46 Mengatur posisi tengkurap
47 Latihan aktif
48 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kereta
dorong
49 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
50 Membantu pasien pindah sendiri ke kereta dorong
51 Mengatur posisi tredelenburg
52 Menimbang berat badan
53 Mengukur tinggi badan
54 Mengukuran tropometri
55 Menyiapkan pasien untuk menerima komuni
56 Menyiapkan pasien untuk menerima sakramen
orang sakit
57 Komunikasi terapeutik
58 Mencuci tangan
59 Melepas infus
60 Memberikan kompres dingin
61 Menyiapkan dan memberikan obat melalui oral
62 Memberikan obat melaui sublingual
63 Menyiapkan dan memberikan obat melalui hidung
64 Menyiapkan dan memberikan obat melaui telinga
65 Menyiapkan dan memberikan obat melalui rektal
66 Menyiapkan dan memberikan obat melalui vagina
67 Memberikan obat melalui kulit
68 Menyiapkan dan memberikan injeksi intracutan
69 Menyiapkan dan memberikan injeksi subcutan
70 Menyiapkan dan memberikan injeksi intramuscular
71 Menyiapkan dan memberikan injeksi intravena
72 Mengambil obat injeksi dari ampul
73 Mengambil obat injeksi dari vial/flacon
74 Menyiapkan dan memberikan obat melalui mata
75 Memberikan obat pencahar suppositoria
76 Mengambil darah vena
77 Menyiapkan pemeriksaan laboratorium
78 Menyiapkan pemeriksaan radiologi
79 Pengambilan sample feces
80 Mengambil sample urine
81 Mengambil sample urine midstream
82 Memberikan oksigen melalui nasal kateter
83 Memberikan obat melalui nebulizer
84 Mencuci tangan
85 Melakukan bladder training
86 Memasang kondom kateter
87 Melepas kondom kateter
88 Memberikan makan melalui nasogastric tube
89 Melatih pasien napas dalam
90 Menyiapkan dan memberikan bantal angin
 91 Merawat jenazah
92 Memasang infus
93 Memberikan pendidikan kesehatan
94 Melakukan skin test
95 Memberikan tranfusi darah
96 Merekam EKG 12 lead
97 Memasang pipa lambung
98 Memasang kateter pada pasien laki-laki
99 Memasang kateter sementara pada pasien wanita
100 Memasang kateter tetap pada pasien wanita
101 Melakukan pemeriksaan darah dengan glucometer
102 Memberikan oksigen melalui face mask
103 Menghisap lendir melaui hidung
104 Menghisap lendir melaui mulut
105 Melakukan fisiotherapi dada
106 Melatih fungsi mobilisasi pasien
107 Melatih pasif di tempat tidur
108 Menilai glasgow coma scale
109 Menilai tonus otot
110 Menilai pupil
111 Melatih batuk efektif
112 Melakukan postural drainage
113 Merawat pasien dengan luka bersih
114 Mengompres luka
115 Mengantar pasien kekamar operasi
116 Menjemput pasien dari kamar operasi
117 Pendidikan kesehatan pencegahan decubitus
118 Mengukur CVP
119 Memasang monitor EKG
120 Menyiapkan pemasangan gips
121 Merawat pasien dengan luka steril
122 Merawat pasien dengan luka pasca operasi
123 Merawat pasien dengan luka bakar
124 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan operasi
125 Perawatan pasien pasca bedah
126 Melepas drain
127 Mengangkat jahitan
128 Pendidikan kesehatan memenuhi kebutuhan cairan
dan elektrolit
129 Pendidikan kesehatan keluarga
130 Merawat luka yang memakai drain
131 Merawat pasien dengan luka decubitus
132 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pungsi
pleura
133 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pungsi
acites
134 Komunikasi terapeutik
135 Mencuci tangan

Hormat saya,
Pemohon

NIP/NIK. ------------------------------
Keterangan :

Tanda √ pada kolom 1 : Mandiri

Tanda √ pada kolom 2 : Dengan Supervisi
Tanda √ pada kolom 3 : Belum Kompeten
Tanda √ pada kolom 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Bagian II. Rekomendasi Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Tanda Tangan
Khusus/Jabatan

Bagian III. Komite Keperawatan/Subkomite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Ketua Subkomite kredensial

Keperawatan
 RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

Bagian I. Rincian Kewenangan Klinis Perawat Klinik (PK) III

Nama :
NIP/NIK :
Unit kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi : PK0/I/II/III

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah
ini :

Usulan Persetujuan
No Kewenangan Klinis yang saya usulkan
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Menerima pasien baru
2 Mengukur suhu tubuh melalui axilla
3 Mengukur suhu tubuh melalui rektal
4 Mengukur suhu melalui mulut
5 Menghitung denyut nadi
6 Mengukur tekanan darah
7 Menghitung heart rate
8 Menghitung pernapasan
9 Membantu pasien makan dan minum
10 Memberi minum
11 Mengukur intake dan output
12 Menghitung tetesan infus
13 Mengukur produk urine
14 Menolong buang air besar pasien wanita
15 Menolong buang air kecil pasien wanita
16 Memandikan pasien
17 Memandikan pasien di tempat tidur dalam posisi
duduk
18 Memandikan pasien di kamar mandi
19 Menangggalkan dan memakaikan baju pasien
20 Membersihkan mulut
21 Merawat gigi palsu
22 Menyikat gigi
23 Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa pasien di
atasnya
24 Mengganti alat tenun tempat tidur dengan pasien di
atasnya
25 Mencuci rambut
26 Menyisir rambut
27 Memotong kuku
28 Membersihkan perineum
29 Mengurangi nyeri dengan stimulasi kutan
30 Mengurangi nyeri dengan guided imagery
31 Menolong pasien muntah
32 Memasang pagar pengaman tempat tidur
33 Memasang restrain
34 Menggosok punggung
35 Menyiapkan pasien untuk istirahat tidur
36 Memberikan kompres dingin
37 Memasang gurita pasca operasi
38 Mencegah decubitus
39 Mengatur posisi lithotomi
40 Mengatur posisi tidur fowler
41 Mengatur posisi tidur semifowler
42 Mengatur posisi baring anti trendelenburg
43 Mengatur posisi sim’s
44 Mengatur posisi dorsal recumbent
45 Mengatur posisi genupectural
46 Mengatur posisi tengkurap
47 Latihan aktif
48 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kereta
dorong
49 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda
50 Membantu pasien pindah sendiri ke kereta dorong
51 Mengatur posisi tredelenburg
52 Menimbang berat badan
53 Mengukur tinggi badan
54 Mengukuran tropometri
55 Menyiapkan pasien untuk menerima komuni
56 Menyiapkan pasien untuk menerima sakramen
orang sakit
57 Komunikasi terapeutik
58 Mencuci tangan
59 Melepas infus
60 Memberikan kompres dingin
61 Menyiapkan dan memberikan obat melalui oral
62 Memberikan obat melaui sublingual
63 Menyiapkan dan memberikan obat melalui hidung
64 Menyiapkan dan memberikan obat melaui telinga
65 Menyiapkan dan memberikan obat melalui rektal
66 Menyiapkan dan memberikan obat melalui vagina
67 Memberikan obat melalui kulit
68 Menyiapkan dan memberikan injeksi intracutan
69 Menyiapkan dan memberikan injeksi subcutan
70 Menyiapkan dan memberikan injeksi intramuscular
71 Menyiapkan dan memberikan injeksi intravena
72 Mengambil obat injeksi dari ampul
73 Mengambil obat injeksi dari vial/flacon
74 Menyiapkan dan memberikan obat melalui mata
75 Memberikan obat pencahar suppositoria
76 Mengambil darah vena
77 Menyiapkan pemeriksaan laboratorium
78 Menyiapkan pemeriksaan radiologi
79 Pengambilan sample feces
80 Mengambil sample urine
81 Mengambil sample urine midstream
82 Memberikan oksigen melalui nasal kateter
83 Memberikan obat melalui nebulizer
84 Mencuci tangan
85 Melakukan bladder training
86 Memasang kondom kateter
87 Melepas kondom kateter
88 Memberikan makan melalui nasogastric tube
 89 Melatih pasien napas dalam
90 Menyiapkan dan memberikan bantal angin
91 Merawat jenazah
92 Memasang infus
93 Memberikan pendidikan kesehatan
94 Melakukan skin test
95 Memberikan tranfusi darah
96 Merekam EKG 12 lead
97 Memasang pipa lambung
98 Memasang kateter pada pasien laki-laki
99 Memasang kateter sementara pada pasien wanita
100 Memasang kateter tetap pada pasien wanita
101 Melakukan pemeriksaan darah dengan glucometer
102 Memberikan oksigen melalui face mask
103 Menghisap lendir melaui hidung
104 Menghisap lendir melaui mulut
105 Melakukan fisiotherapi dada
106 Melatih fungsi mobilisasi pasien
107 Melatih pasif di tempat tidur
108 Menilai glasgow coma scale
109 Menilai tonus otot
110 Menilai pupil
111 Melatih batuk efektif
112 Melakukan postural drainage
113 Merawat pasien dengan luka bersih
114 Mengompres luka
115 Mengantar pasien kekamar operasi
116 Menjemput pasien dari kamar operasi
117 Pendidikan kesehatan pencegahan decubitus
119 Mengukur CVP
120 Memasang monitor EKG
121 Menyiapkan pemasangan gips
122 Merawat pasien dengan luka steril
123 Merawat pasien dengan luka pasca operasi
124 Merawat pasien dengan luka bakar
125 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan operasi
126 Perawatan pasien pasca bedah
127 Melepas drain
128 Mengangkat jahitan
129 Pendidikan kesehatan memenuhi kebutuhan cairan
dan elektrolit
130 Pendidikan kesehatan keluarga
131 Merawat luka yang memakai drain
132 Merawat pasien dengan luka decubitus
133 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pungsi
pleura
134 Menyiapkan pasien yang akan dilakukan pungsi
acites
135 Mencuci tangan
136 Memberikan oksigen melalui pipa endotracheal
137 Memberikan oksigen melalui pipa tracheal
138 Memberikan oksigen melalui oropharingeal airway
139 Menghisap lendir melalui pipa endotracheal
140 Menghisap lendir melalui pipa tracheal
141 Merawat pasien dengan luka infeksi
142 Pendidikan kesehatan pada kategori kelompok
khusus
143 Pendidikan pada masyarakat
 144 Perawatan pasien yang menggunakan pipa
endotrakeal
145 Pendampingan percobaan bunuh diri
146 Pendampingan korban kekerasan
147 Pendampingan kehilangan
148 Pendampingan kecemasan
149 Perawatan Pasien yang menggunakan WSD
150 Perawatan bayi dengan trauma lahir
151 Perawatan bayi dengan kelainan kongenital

Hormat saya,
Pemohon

NIP/NIK. ------------------------------
Keterangan :

Tanda √ pada kolom 1 : Mandiri

Tanda √ pada kolom 2 : Dengan Supervisi
Tanda √ pada kolom 3 : Belum Kompeten
Tanda √ pada kolom 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Bagian II. Rekomendasi Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Subkomite Kredensial/Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Tanda Tangan
Khusus/Jabatan
 Bagian III. Komite Keperawatan/Subkomite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Ketua Subkomite kredensial

Keperawatan
 RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

No : ...../....../RSB/....../2017
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Kredensial

Kepada
Yth. Ketua Komite Keperawatan
c.q Subkomite Kredensial
RS Bukit Lewoleba
di Lewoleba

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohon kepada Komite Keperawatan melalui Subkomite Kredensial untuk
melakukan proses kredensial terhadap calon staf keperawatan atas nama ------------

Terlampir berkas dokumen pendukung staf keperawatan tersebut.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Lewoleba, ..............................
Direktur

(...........................................)
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

No : ...../KK/RSB/....../2017
Lamp : -
Hal : Undangan Kredensial

Kepada
Yth.......................................
di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengundang sejawat untuk hadir dalam kredensial staf keperawatan RS Bukit
Lewoleba yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : .....................................................
Waktu : .....................................................
Tempat : Ruang………...............................
Acara : Kredensial …………………………

Kami mengharapkan ---------- hadir tepat waktu. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lewoleba, ...............................
Sub Komite Kredensial

(......................................)
Ketua
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

DAFTAR HADIR
KREDENSIAL .……………………….

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Nama Jabatan Td. Tangan

1
2
3
4
5
6

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

________________________
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara : Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

NOTULEN PELAKSANAAN KREDENSIAL

STAF KEPERAWATAN
............................................

I. Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. Pemimpin Rapat :
Anggota : (terlampir)
Notulis :
III. Resume Kredensial :
1. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………….............................................................…

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris,

________________________ _________________
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA
Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

No : ...../KK/RSB/....../2017
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Rekomendasi

Kepada
Yth. Direktur RS Bukit Lewoleba
di Lewoleba

Dengan hormat,

Sehubungan dengan permohonan kredensial atas nama :

Nama : ....................................................................................
NIK/NIP : ....................................................................................
Unit : ....................................................................................
Kompetensi : ....................................................................................
dengan ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil pengkajian kompetensi oleh Subkomite
Kredensial/Mitra Bestari, staf keperawatan tersebut layak diberikan kewenangan klinis di RS
Bukit Lewoleba sesuai jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Sub Komite Kredensial
Komite Keperawatan RS Bukit Lewoleba.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lewoleba, --------------
Ketua Komite Keperawatan
RS Bukit Lewoleba

----------------------------------