PEMERINTAH KOTA DENPASAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 - 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id atau rsudwangaya.dpskota@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

NOMOR 1 TAHUN 2023

TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL STAF MEDIS

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR,

Menimbang : a. bahwa kredensialing dilaksanakan dengan tujuan agar
mendapatkan tenaga Kesehatan yang kompeten dan dapat
menjalankan kewenangan klinis yang diberikan, sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan, memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
perlindungan kepada SDM serta meningkatkan kepuasan
pasien;

b. bahwa dengan diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit maka perlu
dilakukan penyesuaian sehingga proses kredensial sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, perlu diterbitkan Peraturan Direktur
tentang Panduan Kredensial Staf Medis Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063 ) ;

2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072 ) ;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755 /MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit;

5. Peraturan Walikota Denpasar Nomor 54 Tahun 2021

tentang Pembentukan, Kedudukan Organisasi, Tugas Dan
Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya (Berita Daerah Kota Denpasar Tahun 2021 Nomor
54);

6. Peraturan Walikota Denpasar Nomor 43 Tahun 2022

tentang Uraian Tugas Jabatan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Wangaya Kota (Berita Daerah Kota Denpasar Tahun
2022 Nomor 43) ;

7. Keputusan Walikota Denpasar Nomor 96 Tahun 2008 tentang

Penetapan Badan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya Kota Denpasar sebagai Badan Layanan Umum
Daerah ( Berita Daerah Kota Denpasar Tahun 2008
Nomor 96 ) ;

8. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya

Nomor 15 Tahun 2021 tentang Pedoman Pengorganisasian
Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WANGAYA KOTA DENPASAR TENTANG PANDUAN KREDENSIAL
STAF MEDIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya

Kota Denpasar
2. Komite Medik Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite
Medik adalah unsur organisasi non struktural yang
membantu kepala atau direktur rumah sakit dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit.
3. Direktur Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Direktur
adalah pimpinan tertinggi di rumah sakit yang bertugas
memimpin penyelenggaraan rumah sakit.

Pasal 2

(1). Panduan Kredensial Komite Medik digunakan oleh Komite

Medik sebagai acuan dalam melaksanakan Tugas Pokok dan
fungsi Sub Komite Kredensial Komite Medik pada Rumah Sakit
Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar
(2). Panduan Kredensial Komite Medik dievaluasi paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan masa jabatan Komite Medik

Pasal 3

Ruang Lingkup Panduan Kredensial Komite Medik Pada Rumah

Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar meliputi:
1. Pendahuluan
2. Definisi
3. Ruang Lingkup
4. Tatalaksana Kredensial dan Rekredensial
5. Dokumentasi
6. Lampiran
 Pasal 4
Ketentuan lebih lanjut mengenai Panduan Kredensial Komite
Medik Pada Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini

Pasal 5

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal, 27 Pebruari 2023
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

DR. ANAK AGUNG MADE WIDIASA, SP.A,MARS

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19701002 200012 1 005
LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WANGAYA KOTA DENPASAR

TANGGAL : 27 PEBRUARI 2023

NOMOR : 1 TAHUN 2023
TENTANG : PANDUAN KREDENSIAL KOMITE
MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WANGAYA KOTA DENPASAR

PANDUAN KREDENSIAL KOMITE MEDIK

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

BAB I
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko
tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global
yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis
adalah clinical governance, dengan unsur staf medis yang dominan.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu
keniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan
oleh kinerja para staf medis di rumah sakit tersebut. Yang lebih penting
lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di
rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola
klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini
sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan kesehatan dan perumah sakitan.
Komite medik dibentuk untuk menjamin tata kelola klinis (clinical
governance) untuk melindungi pasien dengan cara setiap staf medis
dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege)
untuk melakukan pelayanan medis, hanya staf medis yang memenuhi
syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh
melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis tersebut
dilakukan dengan mekanisme pemberian izin untuk melakukan pelayanan
medis (entering to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syarat
kompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan kewenangan
klinis tersebut (maintaining professionalism), dan pencabutan izin
(expelling from the profession).
Panduan Kredensialing Komite Medik ini disusun sebagai ketentuan
dasar yang member arah kegiatan Komite Medik dalam melaksanakan
kegiatan kredensial bagi tenaga medis

5
 BAB II

DEFINISI

1. Staf Medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang diberi izin untuk
praktek independen/mandiri (tanpa supervise) dan yang memberikan
pelayanan preventif, kuratif, restorative, bedah, rehabilitative atau
pelayanan medis lain atau pelayanan gigi kepada pasien; atau
pelayanan interpretative kepada pasien, seperti patologi, radiologi atau
pelayanan laboratorium, tanpa memandang klasifikasi penugasan oleh
rumah sakit, status kepegawaian, kontrak, atau kerjasama lain dengan
individu untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
2. Kredensial adalah pernyataan yang menyatakan kemampuan
seseorang dalam melakukan sesuatu.
3. Kredensial staf medis adalah proses evaluasi terhadap staf medis
untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis.
4. Rekredensial staf medis adalah proses reevaluasi terhadap staf medis
yang telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis.
5. Kewenangan klinis staf medis (delineation of clinical priviliege)
adalah uraian / rincian kewenangan klinis yang dapat dilakukan oleh
staf medis.
6. Penugasan klinis staf medis (clinical appointment) adalah
penugasan Direktur kepada staf medis untuk melakukan pelayanan
asuhan pasien

6
 BAB III

RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup kredensial Staf Medis RSUD Wangaya Kota

Denpasar adalah :
1. Kredensial bagi staf medis baru yaitu staf medis yang baru diangkat
di RSUD Wangaya, atau staf medis yang baru melakukan kontrak
kerjasama dengan RSUD Wangaya Kota Denpasar.
2. Rekredensial bagi staf medis yang :
a. Surat penugasan klinis dari Direktur RSUD Wangaya Kota
Denpasar habis masa berlakunya, sehingga kewenangan klinis
juga otomatis berakhir.
b. Surat penugasan klinis dicabut oleh Direktur RSUD Wangaya
Kota Denpasar.
c. Memohon perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege).
d. STR dan SIP habis masa berlakunya.

7
 BAB IV

TUJUAN

Kredensial dan rekredensial bertujuan untuk menjaga keselamatan

pasien, sambil tetap membina kompetensi seluruh staf medis di rumah
sakit tersebut.
Secara rinci tujuan adanya kredensial adalah :
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani
oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintainingcompetence) dan
kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps)
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (ongoing professional practice evaluation), maupun
evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice
evaluation)

8
 BAB V
TATALAKSANA KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

Mekanisme kredensial dan rekredensialing dirumah sakit adalah

tanggung jawab komite medik yang dilaksanakan oleh sub komite
kredensial. Proses kredensial tersebut dilaksanakan dengan semangat
keterbukaan, adil dan obyektif, sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi.
A. Persiapan Sub Komite Kredensial :
1. Menyusun Tim Mitra Bestari
2. Mempersiapkan instrumen kredensial meliputi :
a. Kebijakan rumah sakit tentang kredensial berpedoman pada
Peraturan Internal staf medis.
b. Daftar Rincian Kewenangan Klinis untuk setiap spesialisasi medis
dengan cara meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis.
c. Buku Putih (White Paper) untuk setiap pelayanan medis
d. Pedoman penilaian kompetensi klinis
e. Formulir yang diperlukan
B. Proses Kredensial adalah sebagai berikut :
1. Staf Medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar dengan mengisi formulir
daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit
dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung yaitu :
a. Ijazah
b. STR (Surat Tanda Registrasi)
c. STR KT (Surat Tanda Registrasi Kompetensi Tambahan) untuk
pengajuan kewenangan klinis tambahan
d. SIP (Surat Izin Praktik)
e. Sertifikat Kompetensi dan sertifikat pelatihan/seminar/workshop
3 (tiga) tahun terakhir
f. Surat Keterangan Sehat
2. Ijazah dan STR/STR KT diverifikasi dari sumber aslinya dilakukan
oleh Subbag Kepegawaian .
3. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar kepada Komite Medik.
4. Ketua Komite Medik menugaskan Sub Komite Kredensial untuk
melakukan proses kredensial.
5. Sub Komite Kredensial melakukan kajian terhadap berkas
permohonan tersebut, dalam melakukan kajian dapat melibatkan
mitra bestari dari desiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis
yang diminta berdasarkan buku putih (white paper);
6. Pengkajian meliputi elemen :
a. Kompetensi :
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor.
9
 b. Kompetensi fisik;
c. Kompetensi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).
Beberapa kriteria yang harus dipertimbangkan :
a. Pendidikan :
1) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
2) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. Perizinan (lisensi):
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang
profesi;
2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang
masih berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi :
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya;
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. Kualifikasi personal :
1) Riwayat desiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e. Pengalaman dibidang keprofesian :
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi
7. Sub Komite Kredensial melaporkan hasil kajian kepada Ketua
Komite Medik.
8. Komite Medik memberikan rekomendasi pemberian kewenangan
klinis dan disampaikan kepada Direktur RSUD Wangaya Kota
Denpasar.
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktek.
C. Rekredensial
Proses Rekredensial harus dilakukan apabila :
1. Surat penugasan klinis dari Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar
habis masa berlakunya, sehingga kewenangan klinis juga otomatis
berakhir.
2. Staf Medis mengajukan penambahan kewenangan klinis.
3. Surat penugasan klinis dicabut oleh Direktur RSUD Wangaya Kota
Denpasar
4. STR dan SIP habis masa berlaku

10
Proses Rekredensial
1. Staf Medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar pada 1 (satu) bulan menjelang
habis masa berlakunya penugasan klinis dengan mengisi formulir daftar
rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung yaitu:
a. Ijazah
b. STR (Surat Tanda Registrasi)
c. SIP (Surat Izin Praktik)
d. Sertifikat Kompetensi dan sertifikat pelatihan/seminar/workshop 3
(tiga) tahun terakhir
e. Surat Keterangan Sehat
f. Penilaian kinerja (SKP dan OPPE)
g. Pelanggaran etik dan disiplin
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar kepada Komite Medik.
3. Ketua Komite Medik menugaskan Sub Komite Kredensial untuk
melakukan proses rekredensial.
4. Sub Komite Kredensial melakukan kajian terhadap berkas permohonan
tersebut, dalam melakukan kajian dapat melibatkan mitra bestari dari
desiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper).
5. Pengkajian meliputi elemen :
a. Kompetensi yang meliputi :
1) Asuhan Pasien
2) Pengetahuan medis
3) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
4) Ketrampilan Hubungan antar manusia
5) Profesionalisme
6) Praktek berbasis sistem
b. Kognitif;
c. Afektif;
d. Psikomotor;
e. Kompetensi fisik;
f. Kompetensi mental/perilaku ;
g. Perilaku etis (ethical standing)
6. Sub Komite Kredensial melaporkan hasil kajian kepada Ketua Komite
Medik.
7. Komite Medik memberikan rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dan disampaikan kepada Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar.
Bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment),
dengan rekomendasi berupa :
1. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
2. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
3. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;

11
4. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
5. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
6. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

12
 BAB VI
DOKUMENTASI

Form yang dipergunakan untuk proses kredensial :

1. Formulir pengajuan permohonan SPK dan RKK.

2. Formulir rekomendasi kewenangan klinis.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

DR. ANAK AGUNG MADE WIDIASA, SP.A,MARS

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19701002 200012 1 005

13
LAMPIRAN

1. ALUR KREDENSIALING DAN KOMPETENSI

TAMBAHAN
2. ALUR REKREDENSIALING
3. FORMULIR

14
ALUR KREDENSIALING DAN KOMPETENSI TAMBAHAN

15
ALUR REKREDENSIALING

16
Nomor : - Denpasar ………………….
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Direktur RSUD Wangaya
Hal : Permohonan Kewenangan Klinis di-
Denpasar

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
Tempat tugas :

Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis dokter ……………

(berkas terlampir) di RSUD Wangaya kota Denpasar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Pemohon

.....................................................

Berkas yg dilampirkan:
1. Aplikasi Permohonan
2. Rincian kewenangan klinis yg diajukan
3. Fotocopy STR
4. Foto copy SIP
5. Foto copy ijasah
6. Sertifikat- sertifikat lainnya
7. Surat Keterangan Sehat
8. SKP
9. OPPE

17
 PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
KSM ……………….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

Nama Dokter : Pendidikan: Tanda Tangan :

………………….. ……………………

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain dan saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KETERANGAN
M DS TA TK

Keterangan:
M: Mandiri
DS: Di bawah Supervisi
TA: Tidak ada Alat
TK: Tidak ada Kompetensi

No : ....................
Hal : Laporan Hasil Kredensialing
Lampiran : 1 gabung

Kepada
Yth.Ketua Komite Medik RSUD. Wangaya
di Tempat

18
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………
Jabatan : Ketua Sub Komite Kredensial

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : …………………………...
Pendidikan : ……………………………

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan dokumen serta kegiatan pendukungnya

terhadap yang tersebut di atas, maka yang bersangkutan dapat diberikan kewenangan klinis
(Clinical Privilege) sebagai dokter ………… (Rincian Kewenangan Klinis terlampir)
Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, ………………….
Ketua sub Komite Kredensial
RSUD Wangaya Denpasar

……………………………..

19
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
Jln. R.A Kartini No. 133 Denpasar Telp . ( 0361 ) 222487 – 222141 Fax ( 0361 ) 224114
Web site : http://www.denpasarkota.go.id atau http://rsudwangaya.denpasarkota.go.id
E mail : rsudwangaya@denpasarkota.go.id

No : ……………..
Perihal : Rekomendasi Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Lampiran : 1 gabung

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar
di -
tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………..
NIP : ………………….
Jabatan : ………………….

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis (rincian terlampir) kepada :

Nama : …………………
NIP : …………………
Pendidikan : …………………
Kewenangan Klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RSUD Wangaya Kota Denpasar
dengan memperhatikan :
1. Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia
2. Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas Kesehatan Kota Denpasar
3. Daftar rincian kewenangan klinis yang diajukan
4. Rekomendasi dari mitra bestari dan subkomite kredensial
5. Sertifikat Pelatihan / Workshop, Seminar, dll

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Denpasar ………………..
Ketua Komite Medik
RSUD Wangaya Denpasar

…………………………………….

20
 REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
dr. ………………………….
KSM …………………….
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KETERANGAN
M DS TA TK

Keterangan:
M: Mandiri
DS: Di bawah Supervisi
TA: Tidak ada Alat
TK: Tidak ada Kompetensi

MITRA BESTARI
Tanggal:
Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisai Tanda tangan

1

KOMITE MEDIK/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Tanggal:
Ketua Komite Medik Ketua sub Komite Kredensial
RSUD Wangaya Denpasar RSUD Wangaya Denpasar

……………………………….. ……………………………….

21