PANDUAN

EVALUASI KINERJA TENAGA

KESEHATAN LAINNYA
PANDUAN
Evaluasi Kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya

Penulis Dokumen : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Tanggal : 21 April 2021

Jumlah Halaman : 27 Halaman
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala nikmat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Evaluasi Kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya di RSU Ganesha ini dapat selesai disusun. Tidak lupa penyusun
menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bantuan semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan Panduan ini.
Panduan ini masih akan ditinjau secara berkala dan berkelanjutan untuk disesuaikan
dengan kebutuhan dan perkembangan pelayanan kesehatan yang ada. Akhirnya disampaikan
terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga penyusunan
Panduan Evaluasi Kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya ini dapat terlaksana. Panduan ini tidak
terlepas dari adanya kekurangan dan kelemahan. Adanya masukan dari para pengguna buku
ini sangat bermanfaat untuk perbaikan selanjutnya.

Gianyar, 21 April 2021

Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

RSU Ganesha
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI .............................................................................................................. 1

BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................................ 3
BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................... 4
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................................. 6
LAMPIRAN.............................................................................................................................. 7
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
NOMOR : 01/300D/SK-DIR/RSUG/IV/2021

TENTANG
PANDUAN EVALUASI KINERJA
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
DI RUMAH SAKIT UMUM GANESHA

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM GANESHA

Menimbang : a. Bahwa untuk menjaga kualitas pelayanan setiap tenaga kesehatan

lainnya yang bertugas di Rumah Sakit dan memberikan jaminan
pelayanan rumah sakit, dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
di RSU Ganesha, perlu adanya Panduan Evaluasi Kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya;
b. Bahwa sesuai dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
butir a, dipandang perlu diberlakukan Panduan Evaluasi Kinerja
Tenaga Kesehatan Lainnya dengan keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Ganesha;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5063 );
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik Fisioterapis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Bidan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Gizi;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 375/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Radiografer;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 573/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Profesi Asisten Apoteker.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
TENTANG PANDUAN EVALUASI KINERJA TENAGA
KESEHATAN LAINNYA DI RUMAH SAKIT UMUM GANESHA.

Pasal 1
Panduan Evaluasi Kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya di Rumah Sakit Umum Ganesha
disusun untuk menjaga kompetensi dan profesionalisme tenaga kesehatan lainnya selain
dokter/perawat di RSU Ganesha.
 Pasal 2
1) Dokumen panduan yang tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur ini, dijadikan
acuan dalam melakukan tugas dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini ;
2) Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Ganesha ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Gianyar
Pada tanggal : 21 April 2021

(drg. Chandra Purnama H., M. Kes.)

Direktur RSU Ganesha
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
NOMOR : 01/300D/SK-DIR/RSUG/IV/2021
TENTANG PANDUAN EVALUASI
KINERJA TENAGA KESEHATAN
LAINNYA
DI RUMAH SAKIT UMUM GANESHA

BAB I
DEFINISI

A. Kinerja
Kinerja atau prestasi kerja adalah hasil kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai oleh
seorang pegawai dalam melaksanakan fungsinya sesuai dengan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Kinerja merupakan kombinasi dari kemampuan, usaha dan kesempatan yang dapat
dinilai dari hasil kerja. Kinerja pada dasarnya bergantung pada 3 hal yaitu kemampuan,
keinginan dan lingkungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja individu dapat dibagi
menjadi faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal yaitu faktor yang berhubungan
dengan kecerdasan, keterampilan, kestabilan emosi, sifat–sifat seseorang, meliputi sikap, sifat–
sifat kepribadian, sifat fisik, keinginan atau motivasi, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pengalaman kerja, latar belakang budaya dan variabel-variabel personal lainnya. Faktor eksternal
yaitu faktor–faktor yang mempengaruhi kinerja yang berasal dari lingkungan, meliputi peraturan
ketenagakerjaan, keinginan pelanggan, pesaing, kondisi ekonomi, kebijakan organisasi,
kepemimpinan, tindakan–tindakan rekan kerja jenis latihan dan pengawasan, sistem upah dan
lingkungan sosial.

B. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja merupakan kajian sistematis tentang kondisi kerja pegawai yang
dilaksanakan secara formal yang dikaitkan dengan standar kerja yang ditentukan perusahaan.
Penilaian kinerja dapat dilihat dari hasil atau tingkat keberhasilan seseorang secara keseluruhan
selama periode tertentu dalam melaksanakan tugas dibandingkan dengan berbagai kemungkinan,
seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu
telah disepakati bersama. Analisis kinerja perlu dilakukan terus menerus melalui proses
komunikasi pegawai dengan pimpinan/penilai. Evaluasi kinerja sendiri merupakan alat yang
paling baik untuk menentukan apakah karyawan telah memberikan hasil kerja yang memadai
dan melaksanakan aktivitas kinerja sesuai dengan standar kinerja dan membuat rekomendasi
perbaikan.

C. Tujuan dan Manfaat Penilaian Kinerja

Tujuan penilaian kinerja adalah untuk mengetahui tingkat efektivitas dan efisiensi atau
tingkat keberhasilan atau kegagalan seorang tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugas/jabatan
yang menjadi tanggung jawabnya. Penilaian kinerja merupakan faktor kunci untuk
mengembangkan suatu organisasi secara efektif dan efisien. Sedangkan manfaat dari penilaian
kinerja, yaitu :
1. Memperoleh informasi terutama tentang kegiatan apakah telah dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan memberikan umpan balik
2. Mempertanggung jawabkan tugas/kegiatan yang telah dilakukan
3. Sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mengembangkan program/kegiatan dan
tindak lanjut dari aktifitas monitoring
4. Menentukan kompetensi pekerjaan dan meningkatkan kinerja dengan menilai dan
mendorong hubungan yang baik diantara pegawai dalam hal ini tenaga kesehatan lainnya
5. Menghargai pengembangan staf dan memotivasi tenaga kesehatan lainnya ke arah
pencapaian kualitas yang tinggi
6. Menggiatkan konseling dan bimbingan dari manajer
Penilaian kinerja secara membangun dapat untuk melihat prestasi yang dicapai oleh tenaga
kesehatan lainnya, kekurangan tenaga kesehatan lainnya yang menghambat kinerja, dan prestasi-
prestasi yang dapat dikembangkan.

D. Metode Penilaian Kinerja

Metode penilaian kinerja harus dirancang supaya penilaian dapat bersifat objektif,
mengurangi bias, valid, empiris, sensitif, dan sistematis. Penilaian kinerja dapat dilakukan
dengan menggunakan sistem rating yang relevan, pengukuran dapat bersifat subjektif (dinilai
oleh diri sendiri) atau objektif (dinilai oleh orang lain). Metode atau teknik penilaian kinerja
dapat digunakandengan pendekatan berorientasi masa lalu (retrospective) dan masa depan
(prospective). Untuk penilaian kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya dilakukan oleh Kepala
Unit/Instalasi Penunjang di Rumah Sakit Umum Ganesha.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua Tenaga Kesehatan Lainnya di semua unit di
Rumah Sakit Umum Ganesha. Pelaksana panduan ini adalah Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSU Ganesha bekerja sama dengan Kepala Unit/Instalasi Penunjang RSU Ganesha untuk
meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan lainnya serta mengatur tata kelola klinis yang
baik agar mutu pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berorientasi pada keselamatan pasien di
Rumah Sakit lebih terjamin dan terlindungi.
 BAB III
TATA LAKSANA
3.1 Proses Penilaian
Penilaian status kepegawaian dilaksanakan sesuai dengan status atau masa kerja yaitu :
1. Masa Orientasi, Training, dan Percobaan
a. Masa orientasi dilakukan selama 2 minggu, Training selama 1 bulan dan
Percobaan selama 3 bulan
b. Penilaian dilakukan oleh atasan langsung/kepala unit dan atasan tidak langsung
c. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya masa orientasi, training dan
percobaan sebagai berikut:
- Menguasai Materi Orientasi
- Mengetahui tentang prosedur kerja
- Ketelitian
- Komunikasi
- Kedisiplinan
- Inisiatif
- Kerjasama dengan atasan dan teman sekerja
d. Hasil penilaian disampaikan kepada Manager Penunjang dan Ketua Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya.
Keterangan penilaian kinerja pegawai masa orientasi, training dan percobaan
sebagai berikut:
Sangat Baik : > 75
Baik : 60 s/d 75
Kurang : 40 s/d 59
Sangat Kurang : < 40

2. Karyawan Kontrak dan Karyawan Tetap

1) Penilaian dilakukan oleh Kepala Unit/Instalasi dan Manager Penunjang
Medis.
2) Penilaian kinerja Perawat sebagai berikut :
- Kompetensi Profesi
- Profesional dan Etika
- Keterampilan Komunikasi
 - Praktek Keselamatan Pasien
3) Hasil penilaian disampaikan kepada Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya.
Keterangan penilaian kinerja Karyawan Kontrak dan karyawan tetap sebagai
berikut :

Sangat Baik : > 95

Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

3. 2. Alat Ukur
a. Ceklist Penilaian Karyawan Orientasi
b. Ceklist Penilaian Karyawan Training
c. Ceklist Penilaian Karyawan Percobaan
d. Ceklist Penilaian Kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi berupa hasil penilaian kinerja yang dilakukan baik pada masa
penjenjangan/status kepegawaian maupun penilaian berkala. Dan diarsipkan pada file
kepegawaian di SDM RSU Ganesha dan File Profil Tenaga Di Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya.
LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN TENAGA
KESEHATAN LAINNYA

1
 PENILAIAN KARYAWAN ORIENTASI UMUM
Nama : …………………………………………………………………...
Status Kepegawaian : …………………………………………………………………...
Jabatan/Departemen : …………………………………………………………………...
Periode Penilaian : …………………………………………………………………...

Tata Cara Pemberian Nilai :

Berikan tanda X pada kriteria yang menurut anda paling sesuai dalam menilai bawahan,
teman, atasan dan dengan kriteria sebagai berikut :
1. Sangat Kurang
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik
PENILAIAN NILAI

ANGKA
NO. UNSUR SUB UNSUR ANGKA
RATA-RATA

1. Menguasai materi a. Pengenalan seluruh ruangan. 1 2 3 4

orientasi b. Nama Manajer, Kepala seluruh
unit 1 2 3 4
c. Visi, Misi, Motto, Struktur
1 2 3 4
Organisai RSU Ganesha
2. Pengetahuan a. Mengetahui prosedur kerja di 1 2 3 4
tentang Prosedur unitnya
kerja

3. Ketelitian a. Ketelitian dalam system kerja 1 2 3 4

b. Ketelitian dalam penerimaan
pasien baru 1 2 3 4
c. Mengetahui alur pelayanan RJ
1 2 3 4
dan RI di RSU Ganesha

2
 PENILAIAN NILAI
No. ANGKA
UNSUR SUB UNSUR ANGKA
RATA-RATA

4. Komunikasi a. Mampu menerima pesan dengan 1 2 3 4

baik terhadap atasan, teman dan
bawahan.
b. Mampu menyampaikan pesan
1 2 3 4
dengan baik terhadap atasan,
teman, dan bawahan.
c. Etika dalam komunikasi
(Senyum, Sapa, Salam) seperti: 1 2 3 4
Sopan, kasar, menimbulkan
amarah pada (atasan, teman
sekerja, dokter dan cara
menerima telepon).

5. Kedisiplinan a. Taat terhadap perintah atasan 1 2 3 4

b. Disiplin terhadap peraturan,
jumlah masuk kantor, izin dan 1 2 3 4
surat sakit
6. Inisiatif a. Banyak hal yang dilakukan dan 1 2 3 4
ingin dikerjakan
b. Masukan hal-hal yang diketahui 1 2 3 4
c. Aktif dalam berdiskusi
1 2 3 4

7. Kerjasama a. Menunjukan sikap kooperatif 1 2 3 4

jika atasan/teman sekerja
meminta bantuan
b. Rela dengan ikhlas membantu
1 2 3 4
atasan, teman sekerja bawahan
walaupun sudah lewat waktu.

Gianyar,………….
Yang Dinilai Pemberi Nilai,

(……………………..) (…….………………)

3
 PENILAIAN KARYAWAN ORIENTASI KHUSUS
Nama : …………………………………………………………………...
Status Kepegawaian : …………………………………………………………………...
Jabatan/Departemen : …………………………………………………………………...
Periode Penilaian : …………………………………………………………………...

Tata Cara Pemberian Nilai :

Berikan tanda X pada kriteria yang menurut anda paling sesuai dalam menilai bawahan,
teman, atasan dan dengan kriteria sebagai berikut :
5. Sangat Kurang
6. Kurang
7. Baik
8. Sangat Baik
PENILAIAN NILAI
ANGKA
NO. UNSUR SUB UNSUR ANGKA
RATA-RATA
1. Menguasai materi a. Pengenalan seluruh ruangan. 1 2 3 4
orientasi b. Nama Manajer, Kepala 1 2 3 4
seluruh unit
c. Visi, Misi, Motto, Struktur 1 2 3 4
Organisai RSU Ganesha
2. Pengetahuan tentang a. Mengetahui prosedur kerja di 1 2 3 4
Prosedur kerja unitnya
3. Ketelitian a. Ketelitian dalam system kerja 1 2 3 4
b. Ketelitian dalam penerimaan 1 2 3 4
pasien baru
c. Mengetahui alur pelayanan 1 2 3 4
RJ dan RI di RSU Ganesha
4. Komunikasi a. Mampu menerima pesan 1 2 3 4
dengan baik terhadap atasan,
teman dan bawahan.
b. Mampu menyampaikan 1 2 3 4
pesan dengan baik terhadap
atasan, teman, dan bawahan.
c. Etika dalam komunikasi 1 2 3 4
(Senyum, Sapa, Salam)

4
 seperti:
Sopan, kasar, menimbulkan
amarah pada (atasan, teman
sekerja, dokter dan cara
menerima telepon).
5. Kedisiplinan a. Taat terhadap perintah atasan 1 2 3 4
b. Disiplin terhadap peraturan, 1 2 3 4
jumlah masuk kantor, izin
dan surat sakit
6. Inisiatif a. Banyak hal yang dilakukan 1 2 3 4
dan ingin dikerjakan
b. Masukan hal-hal yang 1 2 3 4
diketahui 1 2 3 4
c. Aktif dalam berdiskusi
7. Kerjasama a. Menunjukan sikap kooperatif 1 2 3 4
jika atasan/teman sekerja
meminta bantuan
b. Rela dengan ikhlas 1 2 3 4
membantu atasan, teman
sekerja bawahan walaupun
sudah lewat waktu.

Gianyar,………….
Yang Dinilai Pemberi Nilai,

(……………………..) (…….………………)

5
 PENILAIAN CALON KARYAWAN NON MEDIS
Nama : …………………………………………………………………...
Status Kepegawaian : …………………………………………………………………...
Jabatan/Departemen : …………………………………………………………………...
Periode Penilaian : …………………………………………………………………...

Tata Cara Pemberian Nilai :

Berikan tanda X pada kriteria yang menurut anda paling sesuai dalam menilai bawahan,
teman, atasan dan dengan kriteria sebagai berikut :
9. Sangat Kurang
10. Kurang
11. Baik
12. Sangat Baik
PENILAIAN NILAI
ANGKA
NO. UNSUR SUB UNSUR ANGKA
RATA-RATA
1. Menguasai materi a. Pengenalan seluruh 1 2 3 4
orientasi ruangan.
b. Nama Manajer, Kepala 1 2 3 4
seluruh unit
c. Visi, Misi, Motto, Struktur 1 2 3 4
Organisai RSU Ganesha
2. Pengetahuan tentang a. Mengetahui prosedur kerja 1 2 3 4
Prosedur kerja di unitnya
3. Ketelitian a. Ketelitian dalam system 1 2 3 4
kerja
b. Ketelitian dalam 1 2 3 4
penerimaan pasien baru
c. Mengetahui alur pelayanan 1 2 3 4
RJ dan RI di RSU Ganesha
4. Komunikasi a. Mampu menerima pesan 1 2 3 4
dengan baik terhadap
atasan, teman dan bawahan.
b. Mampu menyampaikan 1 2 3 4
6
 pesan dengan baik terhadap
atasan, teman, dan
bawahan.
c. Etika dalam komunikasi 1 2 3 4
(Senyum, Sapa, Salam)
seperti:
Sopan, kasar, menimbulkan
amarah pada (atasan, teman
sekerja, dokter dan cara
menerima telepon).
5. Kedisiplinan a. Taat terhadap perintah 1 2 3 4
atasan
b. Disiplin terhadap peraturan, 1 2 3 4
jumlah masuk kantor, izin
dan surat sakit
6. Inisiatif a. Banyak hal yang dilakukan 1 2 3 4
dan ingin dikerjakan
b. Masukan hal-hal yang 1 2 3 4
diketahui
c. Aktif dalam berdiskusi 1 2 3 4
7. Kerjasama a. Menunjukan sikap 1 2 3 4
kooperatif jika atasan/teman
sekerja meminta bantuan
b. Rela dengan ikhlas 1 2 3 4
membantu atasan, teman
sekerja bawahan walaupun
sudah lewat waktu.

Gianyar,………….
Yang Dinilai Pemberi Nilai,

(……………………..) (…….………………)

7
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA APOTEKER
INSTALASI FARMASI
TAHUN .................

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN LANGSUNG
Nama
Jabatan
Unit Kerja
MANAJER PENUNJANG MEDIS
Nama
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
BOBOT KINERJA a (%) b (1-5) c = (Jml b/ nilai d= c x 100
maksimum) x a
KOMPETENSI 1 : MENERIMA SEDIAAN 5%
FARMASI DAN PERBEKALAN FARMASI
1 Menerima perbekalan dan memeriksa kesesuaian
pesanan
2 Memeriksa sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
3 Membuat bukti penerimaan
JUMLAH
KOMPETENSI 2 : MENYIAPKAN DAN MERACIK 5%
SEDIAAN FARMASI
1 Menyiapkan sediaan farmasi
2 Meracik sediaan farmasi
JUMLAH
KOMPETENSI 3 : KLARIFIKASI, INTERPRETASI 10%
DAN VERIFIKASI RESEP PERMINTAAN OBAT
DARI DOKTER SECARA VERBAL ATAU NON
VERBAL
1 Verifikasi permintaan obat
2 Melakukan Penilaian Obat Pasien
3 Melakukan Perencanaan Terapi Obat Pasien
4 Membuat Dokumentasi
JUMLAH
KOMPETENSI 4 : MENCATAT KEBUTUHAN 5%
SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN
KESEHATAN
1 Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2 Memeriksa perbekalan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang mendekati waktu
kadaluarsa
8
 JUMLAH
KOMPETENSI 5 : MENYERAHKAN OBAT 5%
KEPADA PASIEN
1 Melakukan evaluasi dan analisis
2 Menyerahkan obat
JUMLAH
KOMPETENSI 6 : MELAKUKAN MONITORING 10%
EFEK SAMPING OBAT
1 Mengumpulkan laporan tentang efek samping
2 Mempersiapkan system dan prosedur
3 Melakukan proses monitoring efek samping obat
4 Mengatasi efek samping
5 Membuat dokumentasi
JUMLAH
KOMPETENSI 7 : MELAKUKAN PELAYANAN 10%
INFORMASI OBAT
1 Mempersiapkan sarana dan prasarana
2 Menyediakan pelayanan informasi obat
3 Menanggapi pertanyaan yang diterima
4 Melakukan penyebaran informasi kepada tim di
instalasi farmasi
5 Melakukan Pelayanan Informasi Obat kepada pasien
ke rumah
JUMLAH
KOMPETENSI 8 : MELAKUKAN KONSELING 10%
KEPADA PASIEN
1 Melakukan persiapan sarana dan prasarana
2 Menentukan system konseling dan teknik
pelaksanaannya
3 Melaksanakan proes konseling
JUMLAH
KOMPETENSI 9 : MEMBUAT RENCANA 5%
PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
1 Melakukan verifikasi kebutuhan
2 Melakukan verifikasi cara pembuatan
3 Membuat dokumentasi
JUMLAH
KOMPETENSI 10 : MENULIS COPY RESEP 5%
1 Meneliti diperlukan/tidak diperlukan copy resep
2 Menulis copy resep
3 Memaraf copy resep
JUMLAH
KOMPETENSI 11 : MEMESAN SEDIAAN 5%
FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
1 Meneliti kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
2 Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
3 Menandatangani surat pesanan
JUMLAH
KOMPETENSI 12 : MELAKUKAN MONITORING 10%
PENGGUNAAN OBAT BERDASARKAN RESEP
9
 1 Melakukan identifikasi pasien
2 Melakukan identifikasi resep yang diterima pasien
3 Melakukan monitoring
4 Membuat dokumentasi
JUMLAH
KOMPETENSI 13 : PROFESIONAL DAN ETIKA 5%
1 Bekerja sesuai standar dan aturan yang berlaku
2 Memberikan pelayanan yang professional kepada
pasien apapun
3 Mempertahankan privasi dan rahasia pasien
4 Diakui dan melakukan praktek sesuai dengan tingkat
pengetahuan
5 Menunjukkan pendekatan professional terhadap
praktek seperti datang tepat waktu, pakaian yang
baik, dan tingkah laku yang baik
JUMLAH
KOMPETENSI 14 : KETERAMPILAN 5%
KOMUNIKASI
1 Berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan
keluarganya
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan informasi secara jelas
kepada pasien
4 Berkomunikasi secara efektif dengan tim kesehatan
yang lain
JUMLAH
KOMPETENSI 15 : PRAKTEK KESELAMATAN 5%
PASIEN
1 Mampu melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Prosedur cuci tangan dilakukan secara tepat dan
sesuai dengan SPO
3 Tidak melakukan kesalahan dalam memberikan
pelayanan kefarmasian
4 Menjaga lingkungan kerja yang bersih dan aman
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN :
Sangat Baik/Istimewa : >95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai :

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan :

Komentar Manajer Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi :

10
 Pegawai yang dinilai Atasan Langsung Manajer Penunjang Medis

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

11
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
INSTALASI FARMASI
TAHUN .................

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN LANGSUNG
Nama
Jabatan
Unit Kerja
MANAJER PENUNJANG MEDIS
Nama
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
BOBOT KINERJA a (%) b (1-5) c = (jml b / nilai d = c x 100
maksimum) x a
KOMPETENSI 1 : MENERIMA SEDIAAN 10%
FARMASI DAN PERBEKALAN FARMASI
1 Menerima perbekalan dan memeriksa
kesesuaian pesanan
2 Memeriksa sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
3 Membuat bukti penerimaan
JUMLAH
KOMPETENSI 2 : MENYIMPAN SEDIAAN 10%
FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN
1 Verifikasi ruang dan alat
2 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai bentuk sediaan
3 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai sifat fisika dan kimia
JUMLAH
KOMPETENSI 3 : MENYIAPKAN DAN 15%
MERACIK SEDIAAN FARMASI
1 Menyiapkan Sediaan Farmasi
2 Meracik Sediaan Farmasi
JUMLAH
KOMPETENSI 4 : MENCATAT KEBUTUHAN 10%
SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN
KESEHATAN
1 Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
2 Memeriksa perbekalan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang mendekati waktu
kadaluarsa
JUMLAH
12
KOMPETENSI 5 : MENULIS ETIKET DAN 15%
MENEMPELKANNYA PADA KEMASAN
SEDIAAN FARMASI
1 Menulis etiket
2 Menempelkan etiket dan label
3 Melakukan pengecekan etiket dan label
JUMLAH
KOMPETENSI 6 : MENULIS COPY RESEP 10%
1 Meneliti diperlukan/tidak diperlukan copy
resep
2 Menulis copy resep
JUMLAH
KOMPETENSI 7 : PROFESIONAL DAN 10%
ETIKA
1 Bekerja sesuai standard dan aturan yang
berlaku
2 Memberikan pelayanan yang professional
kepada pasien apapun
3 Mempertahankan privacy dan rahasia pasien
4 Diakui dan melakukan praktek sesuai dengan
tingkat pengetahuan
5 Menunjukkan pendekatan professional
terhadap praktek seperti datang tepat waktu,
pakaian yang baik, dan tingkah laku yang
baik
JUMLAH
KOMPETENSI 8 : KETERAMPILAN 10%
KOMUNIKASI
1 Berkomunikasi secara efektif dengan pasien
dan keluarganya
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan
keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan informasi secara
jelas kepada pasien
4 Berkomunikasi secara efektif dengan tim
kesehatan yang lain
JUMLAH
KOMPETENSI 9 : PRAKTEK 10%
KESELAMATAN PASIEN
1 Mampu melakukan identifikasi pasien dengan
benar
2 Prosedur cuci tangan dilakukan secara tepat
dan sesuai dengan SPO
3 Tidak melakukan kesalahan dalam
memberikan pelayanan kefarmasian
4 Menjaga lingkungan kerja yang bersih dan
aman
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN
Sangat Baik/Istimewa : >95
Baik : 86 s/d 95
13
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai :

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan :

Komentar Manajer Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi :

Pegawai yang dinilai Atasan Langsung Manajer Penunjang Medis

(..............................................) (………………………………..) (………………………………………..)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

14
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA RADIOGRAFER
INSTALASI RADIOLOGI
TAHUN .................

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN LANGSUNG
Nama
Jabatan
Unit Kerja
MANAJER PENUNJANG MEDIS
Nama
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
BOBOT KINERJA a (%) b (1-5) c = (jml b / d = c x 100
nilai
maksimum) x
a
KOMPETENSI 1 : PENGKAJIAN DAN 20%
MANAJEMEN RADIOLOGI
1 Melakukan penilaian pasien secara holistic dan
komprehensif
2 Melakukan penilaian keselamatan pasien dan
penilaian pasien jatuh
3 Membuat rencana radiologi dan mampu
memberikan justifikasi
4 Melaksanakan edukasi pasien yang efektif dan
efisien
5 Mengatur dosis pemeriksaan radiologi secara
tepat
6 Membaca catatan medis dan history taking
sebelum melakukan
7 Mampu menjelaskan pemeriksaan radiologi serta
persiapan tindakan
8 Melakukan evaluasi rencana radiografi
berdasarkan perubahan
9 Berkonsultasi dengan tim kesehatanlain secara
tepat
10 Melakukan dokumentasi radiologi secara tepat
dan akurat semua
JUMLAH
15
KOMPETENSI 2 :KEMAMPUAN TEKNIS 20%
1 Penggunaan peralatan radiologidan prosedur yang
tepat
2 Melakukan persiapan pemeriksaan radiologi
dengan efektif
3 Mengetahui cara merawat peralatan secara benar
4 Mempersiapkan instrumen dan bahan yang akan
digunakan untuk
5 Mempersiapkan peralatan sesuai dengan jenis
tindakan
6 Melakukan tugas sebagai radiografer sesuai
bidang tugas
7 Melakukan tindakan radiologi sesuai SPO
8 Melakukan maintenance peralatan
9 Melakukan evaluasi radiograf pada saat
melakukan tindakan
10 Melakukan patient safety Indikator mutu
JUMLAH
KOMPETENSI 3 : PROFESIONAL DAN ETIKA 20%
1 Bekerja sesuai standard dan aturan yang berlaku
2 Memberikan pelayanan yang professional kepada
pasien apapun
3 Mempertahankan privacy dan rahasia pasien
4 Diakui dan melakukan praktek sesuai dengan
tingkat pengetahuan
5 Menunjukkan pendekatan professional terhadap
praktek seperti datang tepat waktu, pakaian yang
baik, dan tingkah laku yang baik
JUMLAH
KOMPETENSI 4 : KETERAMPILAN 20%
KOMUNIKASI
1 Berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan
keluarganya
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan informasi secara jelas
kepada pasien
4 Berkomunikasi secara efektif dengan tim
kesehatan yang lain
JUMLAH
KOMPETENSI 5 : PRAKTEK KESELAMATAN 20%
PASIEN
1 Mampu melakukan identifikasi pasien dengan
benar
2 Prosedur cuci tangan dilakukan secara tepat dan
sesuai dengan SPO
3 Tidak melakukan kesalahan dalam memberikan
16
 pelayanan kefarmasian
4 Menjaga lingkungan kerja yang bersih dan aman
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN
Sangat Baik/Istimewa : >95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan :

Komentar Manajer Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi :

Pegawai yang dinilai Atasan Langsung Manajer Penunjang Medis

(..............................................) (………………………………..) (………………………………………..)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

17
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA FISIOTERAPI
INSTALASI REHABILITASI MEDIS
TAHUN…….
KARYAWAN YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN LANGSUNG
Nama
Jabatan
Unit Kerja
MANAJER PELAYANAN MEDIS
Nama
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total
Nilai
BOBOT KINERJA c=(jml
b/nilai
a (%) b (1-5) d=c x100
maksim
um)x a
KOMPETENSI 1 : PENGKAJIAN DAN MANAJEMEN 15%
FISIOTERAPI

1 Melakukan penilaian pasien secara holistic dan komprehensif

2 Melakukan penilaian keselamatan pasien, penilaian pasien jatuh,
dan penilaian nyeri
3 Membuat rencana Intervensi fisioterapi dan mampu memberikan
justifikasi keputusan prioritas rencana
4 Melaksanakan edukasi pasien yang efektif dan efisien
5 Mengatur dosimetri secara tepat
6 Membaca catatan medis dan histary taking sebelum melakukan
tindakan
7 Mampu menjelaskan patofisologi tentang kondisi pasien dan
tujuan intervensi dan kemungkinan hasil yang diharapkan
8 Melakukan evaluasi rencana fisioterapi berdasarkan perubahan
kondisi status kesehatan pasien
9 Berkonsultasi dengan tim kesehatan lain secara tepat
10 Melakukan dokumentasi fisioterapi secara tepat dan akurat
semua aspek tindakan fisioterapi pasien
JUMLAH
KOMPETENSI 2 : KEMAMPUAN TEKNIS 15%
1 Penggunaan peralatan fisioterapi dan prosedur yang tepat
2 Pasien yang baik, tidak membuang waktu mengambil peralatan
dan mensetting alat fisioterapi yang tidak lengkap pada saat akan
melakukan prosedur tindakan
3 Mengetahui cara merawat peralatan secara benar dan apa yag
sebaiknya dilakukan apabila peralatan rusak
4 Mempersiapkan instrumen dan bahan yang akan digunakan
18
 untuk intervensi fisioterapi sesuai dengan kebutuhan
5 Mempersiapkan ruang dan peralatan sesuai dengan jenis
tindakan
6 Melakukan tugas sebagai fisioterapi sesuai bidang tugas
7 Melakukan tindakan fisioterapi sesuai SPO
8 Melakukan maintenance peralatan setelah intervensi fisioterapi
9 Melakukan evaluasi intervensi pada saat melakukan tindakan
10 Melakukan patient safety Indikator Mutu
JUMLAH
KOMPETENSI 3 : PROFESIONAL DAN ETIKA 20%
1 Bekerja sesuai standar dan aturan yang berlaku
2 Memberikan pelayanan yang professional kepada pasien apapun
3 Mempertahankan privasi dan rahasia pasien
4 Diakui dan melakukan praktek sesuai dengan tingkat pengetahuan
5 Menunjukkan pendekatan professional terhadap praktek seperti
datang tepat waktu, pakaian yang baik, dan tingkah laku yang baik
JUMLAH
KOMPETENSI 4 : KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI 25%
1 Berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan keluarganya
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan informasi secara jelas kepada pasien
4 Berkomunikasi secara efektif dengan tim kesehatan yang lain
JUMLAH
KOMPETENSI 5 : PRAKTEK KESELAMATAN PASIEN 25%
1 Mampu melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Prosedur cuci tangan dilakukan secara tepat dan sesuai dengan
SPO
3 Tidak melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
kefarmasian
4 Menjaga lingkungan kerja yang bersih dan aman
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat baik/istimewa : >95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat kurang : < 50
Tanggapan Dari Pegawai Yang Dinilai

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan :

19
Komentar Manajer Pelayanan Medis atas Komentar Kepala Instalasi :

Pegawai yang dinilai Atasan Langsung Manajer Pelayanan Medis

(…………………………………) (…………………………………….) (……………………………………….)

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

20
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA AHLI GIZI
INSTALASI GIZI
TAHUN…….
KARYAWAN YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN LANGSUNG
Nama
Jabatan
Unit Kerja
MANAJER PENUNJANG MEDIS
Nama
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total
Nilai
BOBOT KINERJA c=(jml
b/nilai
a (%) b (1-5) d=c x100
maksimum)
xa
KOMPETENSI 1 : MENYUSUN STANDAR MAKANAN 10%
(MENERJEMAHKAN KEBUTUHAN GIZI KE BAHAN
MAKANAN/ MENU )UNTUK KELOMPOK SASARAN
1 Menentukan standar porsi
2 Menetapkan spesifikasi bahan makanan yang dibutuhkan
3 Menilai kualitas bahan makanan
JUMLAH
KOMPETENSI 2 : MENYUSUN MENU UNTUK KELOMPOK 10%
SASARAN
1 Menyusun standar porsi
2 Menyusun standar resep dan standar bumbu
3 Menyusun master menu
4 Menyusun menu
JUMLAH
KOMPETENSI 3 : MELAKUKAN UJI CITA RASA / UJI 10%
ORGANOLEPTIK MAKANAN
1 Menyiapkan uji cita rasa/uji organoleptik makanan
2 Melakukan uji cita rasa/uji organoleptik makanan
JUMLAH
KOMPETENSI 4 : MELAKUKAN PENGADAAN DAN 10%
DISTRIBUSI MAKANAN SERTA TRANSPORTASI
MAKANAN
1 Mengidentifikasi klien yang dilayani
2 Menentukan system pemesanan makanan untuk klien
3 Menentukan standar makanan dan standar penyajian
makanan
4 Menetapkan system pengadaan makanan
JUMLAH
21
KOMPETENSI 5 : MELAKUKAN PENAPISAN GIZI 5%
(NUTRITIONAL SCREENING) PADA KLIEN/ PASIEN
SECARA INDIVIDU
1 Mengidentifikasi klien yang dilayani
2 Menentukan metode skrining gizi
3 Melaksanakan skrining gizi
JUMLAH
KOMPETENSI 6 : MELAKUKAN PENGKAJIAN GIZI 10%
(NUTRITIONAL ASSESMENT) PADA KLIEN/PASIEN SECARA
INDIVIDU
1 Mengidentifikasi klien yang dilayani
2 Melakukan pengkajian gizi
JUMLAH
KOMPETENSI 7 : MERENCANAKAN DAN 10%
MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA ASUHAN GIZI
PASIEN
1 Mengidentifikas pasien
2 Melaksanakan perencanaan asuhan gizi
3 Melaksanakan implementasi asuhan gizi
JUMLAH
KOMPETENSI 8 :MELAKUKAN MONITORING DAN 10%
EVALUASI ASUPAN GIZI ATAU MAKAN PASIEN
1 Mengidentifikasi klien/ pasien
2 Melaksanakan monitoring asupan gizi/ makanan
3 Melaksanakan evaluasi asupan gizi/makanan
JUMLAH
KOMPETENSI 9 : MENILAI STATUS GIZI 10%
1 Menyiapkan penilaian status gizi secara antropometri
2 Melakukan penilaian status gizi secara antropometri
JUMLAH
KOMPETENSI 10 : PROFESIONAL DAN ETIKA 5%
1 Bekerja sesuai standar dan aturan yang berlaku
2 Memberikan pelayanan yang professional kepada pasien
apapun
3 Mempertahankan privasi dan rahasia pasien
4 Diakui dan melakukan praktek sesuai dengan tingkat
pengetahuan
5 Menunjukkan pendekatan professional terhadap praktek seperti
datang tepat waktu, pakaian yang baik, dan tingkah laku yang
baik
JUMLAH
KOMPETENSI 11 : KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI 5%
1 Berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan keluarganya
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan informasi secara jelas kepada pasien
4 Berkomunikasi secara efektif dengan tim kesehatan yang lain
JUMLAH
KOMPETENSI 12 : PRAKTEK KESELAMATAN PASIEN 5%
1 Mampu melakukan identifikasi pasien dengan benar

22
 2 Prosedur cuci tangan dilakukan secara tepat dan sesuai dengan
SPO
3 Tidak melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
kefarmasian
4 Menjaga lingkungan kerja yang bersih dan aman
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN : CATATAN :
Sangat baik/istimewa : >95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat kurang : < 50
Tanggapan Dari Pegawai Yang Dinilai

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan :

Komentar Manajer Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi :

Pegawai yang dinilai Atasan Langsung Manajer Penunjang Medis

(…………………………………) (…………………………………….) (……………………………………….)

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

23
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA ANALIS KESEHATAN
INSTALASI LABORATORIUM
TAHUN .................

KARYAWAN YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN LANGSUNG
Nama
Jabatan
Unit Kerja
MANAJER PENUNJANG MEDIS
Nama
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
BOBOT KINERJA a (%) b (1-5) c = (jml b / d = c x 100
nilai
maksimum) x
a
KOMPETENSI 1 : MELAKSANAKAN PROSES 10%
PENYIAPAN SPESIMEN UNTUK PENGUJIAN
1 Melakukan pengambilan sampel
2 Melakukan labeling
3 Mengawetkan spesimen
4 Melakukan pengolahan spesimen
5 Melakukan penyimpanan spesimen
JUMLAH
KOMPETENSI 2 : MELAKSANAKAN PROSES 5%
PENYIAPAN PERALATAN UNTUK PENGUJIAN
1 Melakukan pemantapan mutu internal
2 Melakukan inspeksi berkala
JUMLAH
KOMPETENSI 3 : PENYIAPAN 10%
BAHAN/REAGENSIA
1 Melaksanakan proses penyiapan bahan/reagensia
untuk pengujian
2 Memilih bahan/reagensia yang akan digunakan
JUMLAH
KOMPETENSI 4 : MELAKUKAN 10%
PEMERIKSAAN
1 Melaksanakan prosedur pengujian bidang
hematologi, kimia klinik, bakteriologi,
parasitologi, serologi inumologi, toksikologi,
24
 virology, sitohistologi dan kimia kesehatan
2 Melaksanakan pemeriksaan hematologi
3 Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
4 Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi
5 Melaksanakan pemeriksaan sero/imunologi
6 Melaksanakan pemeriksaan virology
7 Melaksanakan pemeriksaan sitohistologi
JUMLAH
KOMPETENSI 5 : MELAKSANAKAN 10%
PEMELIHARAAN PERALATAN
LABORATORIUM KESEHATAN
1 Membersihkan peralatan
2 Melakukan kaliberasi peralatan
3 Melakukan penyimpanan peralatan dengan
benar
JUMLAH
KOMPETENSI 6 : MEMBUAT LAPORAN 10%
HASIL PENGUJIAN SPECIMEN
1 Membaca hasil pemeriksaan
2 Memasukkan dan mengelompokkan data
3 Mengolah data
4 Menyajikan data
JUMLAH
KOMPETENSI 7 : MENGERJAKAN PROSEDUR 10%
PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM
1 Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang
berubah
2 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat/reagen/kondisi alt
3 Mendeteksi secara dini bila muncul
penyimpangan dalam proses teknis operasional
4 Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
5 Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
dikonsulkan kepada yang berwenang
6 Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu internal
7 Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu eksternal
8 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
lingkungan kerja

25
 JUMLAH
KOMPETENSI 8 : MELAKUKAN PENILAIAN 5%
ANALITIS/KELAYAKAN TERHADAP MUTU
HASIL PENGUJIAN SPECIMEN SEBELUM
HASIL DIBERIKAN KEPADA PELANGGAN
1 Melakukan koreksi terhadap
proses/alat/specimen/reagensia
JUMLAH
KOMPETENSI 9 : PROFESIONAL DAN ETIKA 10%
1 Bekerja sesuai standard dan aturan yang berlaku
2 Memberikan pelayanan yang professional kepada
pasien apapun
3 Mempertahankan privacy dan rahasia pasien
4 Diakui dan melakukan praktek sesuai dengan
tingkat pengetahuan
5 Menunjukkan pendekatan professional terhadap
praktek seperti datang tepat waktu, pakaian yang
baik, dan tingkah laku yang baik
JUMLAH
KOMPETENSI 10 : KETERAMPILAN 10%
KOMUNIKASI
1 Berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan
keluarganya
2 Memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3 Menjelaskan prosedur dan informasi secara jelas
kepada pasien
4 Berkomunikasi secara efektif dengan tim
kesehatan yang lain
JUMLAH
KOMPETENSI 11 : PRAKTEK KESELAMATAN 10%
PASIEN
1 Mampu melakukan identifikasi pasien dengan
benar
2 Prosedur cuci tangan dilakukan secara tepat dan
sesuai dengan SPO
3 Tidak melakukan kesalahan dalam memberikan
pelayanan kefarmasian
4 Menjaga lingkungan kerja yang bersih dan aman
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN
Sangat Baik/Istimewa : >95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan Dari Pegawai Yang Dinilai :

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan :

26
Komentar Manajer Penunjang Medis atas Komentar Kepala Instalasi :

Pegawai yang dinilai Atasan Langsung Manajer Penunjang Medis

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

27