KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869
Fax (0361)224206, Email :Info@sanglahhospitalbali.com
Website :www.sanglahhospitalbali.com

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
NOMOR: HK.02.04/ IV.D23/ /2015

TENTANG

PANDUAN PEMBUATAN PROGRAM MUTU

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
----------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR

Menimbang: a. Bahwa RSUP Sanglah Denpasar selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan
mutu melalui pendekatan komprehensif terhadap
pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan
agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
b,danc tersebut, dipandang perlu diberlakukan Panduan
pembuatan program mutu dengan Peraturan Direktur
Utama.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171.
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai
Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian
Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
659/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Rumah Sakit
Indonesia Kelas Dunia
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit

Memperhatikan: Pernyataan Komitmen 7 Rumah Sakit dalam proyek Akreditasi

Internasional (Joint Commission International) yang dibuat dan
ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat tanggal 24 Juni tahun
2011 (24-06-2011)

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

PEMBUATAN PROGRAM MUTU RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT SANGLAH DENPASAR

Pasal 1

(1) Pedoman yang dimaksud dalam peraturan ini adalah Panduan Pembuatan
Program Mutu Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang disusun
oleh RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit Penjaminan Mutu RSUP
Sanglah tahun 2015

(2) Panduan yang dimaksud meliputi Definisi, Ruang Lingkup, Tata Laksana,
Dokumentasi

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapai mutu pelayanan rumah sakit
yang sesuai dengan standar nasional dan internasional melalui referensi
panduan pembuatan program mutu unit penjaminan mutu.
 Pasal 3

Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan Panduan Pembuatan Program

Mutu Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL : 01 APRIL 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes

NIP. 195603211982112001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dewan Pengawas
2. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Etik & Hukum
5. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar
6. Para Kepala Bidang/Bagian
7. Ketua SMF/Bagian
8. Ka UPM
9. Para Kepala Instalasi
10. Pertinggal
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869
Fax (0361)224206, Email :Info@sanglahhospitalbali.com
Website :www.sanglahhospitalbali.com

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
NOMOR : HK.02.04/ IV.D23/ /2015
TENTANG
PANDUAN PEMBUATAN PROGRAM MUTU
RSUP SANGLAH DENPASAR

BAB I
DEFINISI

Adapun beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal pembuatan program
mutu adalah sebagai berikut :
1. Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan
yang berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan kebutuhan
kepuasan pelanggan (Dorothea Wahyu Ariani, 2003)
2. Penjaminan mutu adalah suatu upaya yang dilakukan secara
berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam menetapkan
masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan berdasarkan
standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara
penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta
menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran-saran tindak lanjut untuk
lebih meningkatkan mutu pelayanan(Depkes RI,1999).
3. Program adalah rencana kegiatan yang akandilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
4. Program peningkatan mutu adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan
langkah-langkah yang dipergunakan dalam upaya untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan.
5. Program Peningkatan Mutu RSUP sanglah Merupakan program yang
bersifat hospital-wide yang Bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan di
 RSUP Sanglah Denpasar dimana Masalah yang ditetapkan berdasarkan
prioritas dengan tetap berpijak pada dimensi mutu
6. Program Peningkatan Mutu Unit Kerja Merupakan program yang bersifat
Focus pada instalasi / Bidang bagian / unit kerja yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan di RSUP Sanglah Denpasar melalui
peningkatan mutu di instalasi / Bidang bagian / unit kerja Masalah
ditetapkan berdasarkan prioritas dengan tetap berpijak pada dimensi
mutumengacu pada program mutu RS
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup kegiatan Pembuatan program penigkatan mutu adalah

sebagai berikut :
1. Program adalah rencana kegiatan yang akandilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
Tujuan pembuatan program adalah sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
2. Program Peningkatan Mutu RSUP sanglah Merupakan program yang
bersifat hospital-wide yang Bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
di RSUP Sanglah Denpasar dimana Masalah yang ditetapkan
berdasarkan prioritas dengan tetap berpijak pada dimensi mutu
3. Program Peningkatan Mutu Unit Kerja Merupakan program yang bersifat
Focus pada instalasi / Bidang bagian / unit kerja yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan di RSUP Sanglah Denpasar melalui
peningkatan mutu di instalasi / Bidang bagian / unit kerja Masalah
ditetapkan berdasarkan prioritas dengan tetap berpijak pada dimensi mutu
mengacu pada program mutu RS
3. Pengorganisasian Program Mutu
Pengorganisasian mutu tingkat unit kerja dilakukan berjenjang mulai dari
ketua pelaksana program mutu dan kelompok kerja program mutu
Pelaksanaan program mutu dilakukan seluruh staf dilingkungan unit kerja
melalui koordinasi dari penganggung jawab , ketua pelaksana program
mutu dan kelompok kerja program mutu
4. Pengorganisasian Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja
 BAB III
TATA LAKSANA

Adapun prosedur tata laksana kegiatan pembuatan program mutu di RSUP

Sanglah Denpasar adalah sebagai berikut :
A. Tata Laksana Pembuatan Program
1. Setiap unit/bagian menetapkan 1 (satu) atau lebih masalah dengan
mempertimbangkan elemen: high risk, high volume, problem prone,
important to mission, customer satisfaction, staff satisfaction, physician
satisfaction, clinical outcome, safety, dan memenuhi regulatory
requirement.Masa berlaku program 1 tahun dan direvisi secara berkala
2. Hasil penentuan prioritas di tingkat unit/bagian dikumpulkan di UPM untuk
selanjutnya dibuatkan prioritas tingkat korporasi bersama Direksi dan
unit/bagian terkait.
3. Proses pemberian skor asesmen resiko dan proses mengintegrasikan
berbagai proses ini dilakukan dengan bekerja sama / berkoordinasi antara
Unit Penjaminan Mutu dan Tim Manajemen Resiko dan tim keselamatan
pasien
4. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang
dilakukan pada minggu pertama bulan berikutnya .
5. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan
pada 1 bulan berikutnya
6. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
7. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya
8. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun
berikutnya dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan
direksi untuk mendapatkan rekomendasi
9. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang
diberikan dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya
perbaikan dan peningkatan mutu. Menyusun laporan hasil pelaksanaan
rekomendasi dan disampaikan kepada direksi.
B. Petunjuk Penulisan Pembuatan Program Mutu RS
Sistematika atau format pembuatan program mutu sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan
program yang akan dibuat, namun dijelaskan dengan ringkas dan padat
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun dengan menampilkan data-data untuk
memperkuat alasan.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya yang digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai. Sedangkan tujuan khusus mencakup adanya
kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan, siapa dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut serta sasaran tujuan dan
waktu pelaksanaannya sehingga tujuan dapat tercapai
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok program PMKP memaparkan kegiatan terkait dengan
indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan
pasienMonitoring dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian infeksi
,kejadian tidak diharapkan, penerapan clinical pathways dalam 5 area
prioritas, validasi data , benchmarking, publikasi data , sentinel, kejadian
nyaris cedera, risk management dan diklat PMKP, evaluasi kinerja individu
profesional medis, keperawatan dan penunjang lainnya, evaluasi kinerja
unit kerja , evaluasi kontrak kerjasama ,upaya peningkatan mutu, dll
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan ini memuat mulai proses penentuan
prioritas masalah, membuat worksheet / kertas kerja sampai pembuatan
laporan .
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program Sasaran program menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran
yang baik memenuhi “SMART”yaitu :
 a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.

b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk

memastikan apa dan kapan pencapaiannya.

c. Aggressive but Attainable : Sasaran harus menantang, namun tidak

boleh mengandung target yang tidak layak..

d. Result oriented : sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin

dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %

e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang

relatif pendek.

7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana
program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.

8. Jadwal pelaksanaan

Merupakan perencanaan waktu untuk melaksanakan kegiatan program.

Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah
jadwal 5 tahun

9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu). Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa
10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Cara pendokumentasian kegiatan pembuatan program mutu sesuai dengan

outline program mutu.

DITETAPKAN DI DENPASAR
PADA TANGGAL ; 1 APRIL 2015
DIREKTUR UTAMA,

dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes

NIP. 195603211982112001
 DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, 1999. Program Jaminan Mutu, Dirjen Binkesmas, Jakarta
Dorothea Wahyu Ariani, 2003.Manajemen Kualitas; Pendekatan Sisi
Kualitatif, Jakarta : Ghalia Indonesia
KARS, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Jakarta.