3/11/16

Data Indikator untuk monitoring

dan meningkatkan Performance RS

Dr Arjaty W Daud MARS
Ketua IMRK

CURICULUM VITAE

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS

Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel
Tmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjaty19@gmail.com,
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

PELATIHAN / SEMINAR
2015 : Practicum Acreditation JCI Singapore
2011 : Practicum Acreditation JCI Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 2000, International Registered Certificated 2
Auditor (IRCA)

1
 3/11/16

PENGALAMAN KERJA
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka Putih, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI
2007 2012 : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
Member of ASQ (American Quality Society), 3
Member of Profesional Risk Management International Association

De#inisi
Pelayanan bermutu / Quality of care :
Tingkat pelayanan kesehatan untuk pasien dan masyarakat
meningkat sesuai outcome yang diharapkan dan konsisten
dengan pengetahuan profesional terkini.
(The degree to which health services for individuals and
popula6ons increase the likelihood of desired health
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

outcomes and are consistent with current professional

knowledge)

Indikator Mutu adalah :
Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan
dari data yang dikumpulkan. (AHRQ).
4

2
 3/11/16

Plan

Risk Design Clinical &

Management Managerial
Processes

Quality
Improvement &
Patient Safety
Measure &
Improve & Collect Data
Sustain

Analisa &
Validation

Modified by Arjaty Daud (IMRK)

QUALITY GAP
WHAT WE KNOW AND WHAT WE DO

120% SHOULD BE
PERFORMING
100%

80% QUALITY GAP

60% SYSTEM
PERFORMING
40%

20%

0%
NONTEACH MINOR TEACH MAYOR TEACH RATE OF
HOSP HOSP HOSP USAGE
6
Percentage of Beta Bloker Usage for PaMents with AMI,
StraMed by Teaching Status of Hospital
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

3
 3/11/16

H
NTO
C O

DIREKTUR UTAMA

KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN
PASIEN

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN SUB KOMITE K3 &
KESELAMATAN MANAJEMEN
FASILITAS
PASIEN RISIKO MUTU

PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAYANAN

Quality Improvement & Patient Safety Standard (JCI 4th edition)

QPS 1 Leadership & QPS Plan (Program PMKP)

1.1 Keterlibatan Dewas dan Direksi dlm Program PMKP
1.2 Prioritas Proses yg akan dievaluasi PMKP
1.3 Support - fasilitasi IT
1.4 Komunikasikan hasil PMKP
1.5 Pela`han PMKP dan Program PMKP
QPS 2 Desain Proses Klinik dan Manajerial
Clinical Guideline, Clinical Pathway (5 se`ap thn)
QPS 3 Penetapan dan Pengumpulan Data Indikator (IAK, IAM, ISKP)
QPS 4 Analisa Data indikator
QPS 5 Validasi Data Indikator
QPS 6 Sen`nel event
QPS 7 Variasi / Trend data Mdak diharapkan
QPS 8 Near miss
QPS 9 Improvement & Sustainibility - FOCUS PDCA
QPS 10 Improvement in priorIty area and test change FOCUS PDCA
QPS 11 Risk Management FMEA

4
 3/11/16

1. PROGRAM QPS / PMKP

Program membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui
pendekatan mulMdisiplin.
Program PMKP melipu` :
1. peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan;
2. pendekatan mul`diiplin dengan semua bagian /depart dan unit
kerja pelayanan di RS dimasukkan dalam program;

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
3. Koordinasi antara unit kerja terkait mutu dan keselamatan, sprt :
pengendalian mutu di lab klinis, program manajemen risiko,
program manajemen risiko fasilitas, keselamatan pasien atau
program lainnya. Program termasuk perbaikan outcome pasien
(improving outcome pa6ent), karena pasien menerima asuhan dari
banyak bagian, dan pelayanan dari berbagai staf klinis;
4. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan
yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan
dan keselamatan pasien. 9

PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

1. Pimpinan menetapkan prioritas RS d (Evaluasi kegiatan)
2. Pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan PMKP
(matriks prioritas)
3. Penerapan SKP di tetapkan sebagai salah satu prioritas
(Implementasi SKP sbg bagian dlm prioritas

10

5
 3/11/16

PERTIMBANGAN PENETAPAN PRIORITAS

Penetapan kriteria prioritas, :

1. high risk

2. high volume

3. problem prone

4. Keselamatan pasien

11

1.2 PEMILIHAN PRIORITAS PROSES YG DIEVALUASI

PERBAIKAN PMKP
HIGH RISK
Merujuk pada area yang rawan atau `dak stabil.
Per`mbangkan risiko-risiko dalam perawatan populasi tertentu, potensial
dampak kegagalan pemberian `ndakan/pengobatan yang salah.
Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang berisiko


arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

HIGH VOLUME
Yaitu pelayanan yang frekuensinya besar.
Demogras pasien berperan dalam hal ini.
Pasien apa yang paling sering dilayani di RS anda?
Apakah anda memberi target kelompok usia tertentu? Apakah anda
memberikan spesialisasi dalam jenis perawatan (pediatri, bedah)?


PROBLEM PRONE / Potensi bermasalah
Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang `dak diharapkan.
Misal pasien jatuh dua kali di unit Alzheimer.
Berikan perha`an khusus pada area dimana proses `dak berjalan baik atau
outcome `dak konsisten
12

6
 3/11/16

MATRIX PRIORITAS INDIKATOR AREA KLINIS

TAHUN ..
instalasi/ High High Prone Kes pasien
NO Topik Indikator Skor Ket
bagian Risk Volume Problem
A ASESMEN PASIEN
1 Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam IRNA 5 5 5 3 18 Prioritas

2 ..

B PELAYANAN LABORATORIUM
1 Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan LAB 5 5 5 4 19 Prioritas

C PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSIS IMAGING

1 .

2 Respon time pemeriksaan cito dari IGD Radiologi 5 5 5 4 19 Prioritas

D PROSEDUR BEDAH
1

2 Kepatuhan melaksanakan time out pasien pre operasi IBS 5 5 5 4 19 Prioritas

3 .

E PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAIN

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
1 Penggunaan antibiotik di ICU sesuai hasil resistensi test ICU 3 3 3 3 12

2 Operasi bersih tanpa antibiotik profilaksis IBS 3 5 3 4 15 Prioritas

F KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

1 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada Ranap 5 5 4 4 18 Prioritas

pasien rawat inap

2 ...

G PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

1 .

2 Pasien pasca pembiusan di transfer dari RR IBS ke rawat IBS 5 5 5 3 18 Prioritas

inap sesuai Aldrette score

instalasi/ High High Prone

NO Topik Indikator Safety Skor Ket
bagian Risk Volume Problem

H PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

6 Efektifitas penggunaan darah Ranap 5 5 5 4 19 Prioritas

I KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK PASIEN

1

2 Tingkat kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap RM 4 5 5 4 18 Prioritas

J PENCEGAHAN DAN PENGENDALIN INFEKSI SURVEILAN DAN PELAPORAN

1 .

13
2 ..

3 Infeksi luka operasi Ranap 4 5 5 4 18 Prioritas

K RISET KLINIS
1 Penelitian dengan ethical clearence Diklat 3 3 4 2 12 Prioritas

2. Desain Proses Klinik dan Manajemen

Rancangan proses yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan PPK terkini, standar pelayanan medik,
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan desain

praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem 14

7
 3/11/16

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

1.Se`ap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area

prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis

5 area prioritas untuk penggunaan Panduan Prak8k Klinis

(PPK) dan Clinical Pathway (CP)
15

2.1 PPK dan Clinical Pathway

Pedoman praktek klinik (PPK), clinical pathways dan protokol klinik
relevan dengan populasi pasien dan misi adalah :
a. Dipilih dari pelayanan yang ada pasien sesuai yang ada di RS
(termasuk dalam proses ini bila saat ini ada pedoman nasional
yang wajib)
b. Dievaluasi sesuai iden`kasi populasi pasien
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

c. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya

d. Disesuaikan jika perlu teknologi, obat, sumber daya lain di RS atau
dari norma profesional secara nasional
e. Disahkan secara formal
f. Diimplementasikan dan diukur konsistensi dan efek`hitasnya
g. Didukung oleh staf terla`h melaksanakan PPK atau CP
h. Diupdate secara berkala berdasarkan buk` dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcomes)
16
PPK & CP -- EVALUASI

8
 3/11/16

Contoh Kasus yang di evaluasi Clinical
Pathway :
No
Clinical Pathway PIC

1 Diare akut ..

2 Demam Tifoid .

3 . Stroke Iskemik .

4 . Apendisi`s akut ..

5 STEMI .

Contoh CP Diare akut

Denisi operasional : ..............
KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
Diare akut viral
Muntah dan/atau diare onset baru bukan karena penyakit kronik, dengan maupun tanpa
demam, mual, nyeri perut, semua derajat dehidrasi

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar buat garis merah di akhir masa
pasien menggunakan Clinical Pathway.
Tampilan toksik (per`mbangkan sepsis)
Diare >7 hari (per`mbangkan penyakit kronik, enteri`s bakteri)
Diare berdarah (per`mbangkan infeksi bakteri invasif atau parasit), diare bakterial
Komorbiditas (infeksi bakterial lain, penyakit kompleks, gagal ginjal, penyakit jantung, gizi
buruk, pneumonia)
Muntah hijau (per`mbangkan obstruksi usus)
Gangguan ginjal atau dalam terapi diure`k
Hiponatremia (<130) atau Hipernatremia (>155)
Hipoglikemia <50 (per`mbangkan penyakit metabolik) 18
Sakit perut akut indikasi bedah
Ensefalopa` metabolik

9
 3/11/16

EVALUASI CP
VARIAN DIAGNOSIS TINDAK LANJUT

VARIAN
LABORATORIUM,
PENYEBAB UPAYA
VARIAN MENINGKATKAN
ANALISA KEPATUHAN
VARIAN RADIOLOGI

AUDIT MEDIK REVISI PPK &CP

VARIAN TERAPI/
TINDAKAN

VARIAN LOS

o h 1
C on t
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

20

10
 3/11/16

2
nt oh
Co

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
21

3. INDIKATOR RUMAH SAKIT

1. Indikator PMKP
a. Indikator Area Klinis (IAK) : 11
b. Indikator Area Manajemen (IAM) : 9
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien : 6
d. Indikator Library Measure (ILM) : 5
2. Indikator Kinerja Unit (IKU) / KPI : ?
3. Indikator Standard Pelayanan Minimal (SPM)

11
 3/11/16

QPS 3.3.1 - Clinical Area Measures / IAK

1. Asesmen pasien;
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiology dan diagnos`c imaging
4. Prosedur bedah;
5. Penggunaan an`bio`k dan medikasi lain

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
6. Medica`on errors dan near misses;
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersedoaan, konten dan penggunaan RM
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Peneli`an klinis
23

Indikator Klinis

No Area Klinis Indikator Klinis Kode Standar Unit Pelayanan

1. Assesman Pasien Asesmen awal medis dalam 24 IAK1.1 100 % Ruang Rawat Inap
jam pada pasien rawat inap

2. Pelayanan Tidak adanya kesalahan pemberian IAK2.3 100 % Laboratorium

Laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium

3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan IAK3.13 3 Jam Radiologi

dan Diagnostic thorax foto
Imaging

4. Prosedur Bedahh a. Angka penundaan operasi IAK4.1 Waktu Ruang rawat inap;
tunggu Kamar operasi;
operasi elektif Kebidanan
< 2 x 24 jam

b. Kepatuhan melaksanakan IAK4.13 100 %

proses time out pada pasien
pre operasi
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

5. Penggunaan Penulisan resep sesuai formularium IAK5.2 100 % Apotik; Ruang rawat
antibiotik dan obat inap; Rawat jalan
lainnya

6. Kesalahan medikasi
(medication error)
dan kejadian nyaris
cedera (KNC)
Kesalahan dan kejadian nyaris IAK6.4 0 % Apotik; Ruang rawat
cedera medikasi, pencegahan inap
adverse drug event (pada
persiapan, distribusi, peresepan
dan pemberian obat)

7. Penggunaan anastesi Kelengkapan assesman pre IAK7.1 100 % Kamar operasi;

dan sedasi anestesi Kebidanan

8. Penggunaan darah Angka reaksi transfusi darah IAK8.4 0,01 % Ruang rawat inap
dan produk darah

9. Ketersediaan, isi dan Kelengkapan pengisian rekam IAK9.1 100 % Ruang rawat inap
penggunaan rekam medik 24 jam setelah selesai
medis pasien pelayanan

10. Pencegahan dan IAK10.5 0 % Ruang rawat inap

24
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
kontrol infeksi,
surveilans dan
pelaporan

11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance IAK11.1 100 % Diklit

12
 3/11/16

QPS 3.3.2 Managerial Area Measures / IAM

1. Pengadaan alat dan medikasi yang ru`n diperlukan pasien
2. Laporan ak`tas sesuai regulasi dan hukum
3. Manajemen risiko
4. Manajemen u`lisasi
5. Kepuasan dan harapan pasien dan keluarga

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
6. Kepuasan dan harapan staf
7. Demograk pasien dan diagnosa klinis
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang mengganggu
keselamatan pasien, keluarga dan staf

25

Indikator Manajemen
No Area Manajemen Indikator Manajemen Kode Standar Unit Pelayanan

1. Pengadaan rutin Ketersediaan obat dan alat IMI.1 100 % IGD

peralatan kesehatan kesehatan emergensi di ruang
dan obat yang resusitasi IGD
penting untuk
memenuhi
kebutuhan pasien

2. Pelaporan aktivitas Ketepatan waktu penyampaian IM2.1 100 % Direktorat Keuangan

yang diwajibkan oleh keuangan sesuai Pedoman
peraturan perundang Akuntansi RS (PARS)
undangan

3. Manajemen Resiko A. Kejadian tertusuk limbah benda IM3.1 0 % Ruang rawat inap
tajam infeksius
B. Kejadian tertusuk jarum suntik IM3.2 0 %

4. Manajemen Utilisasi peralatan kedokteran IM4.4 100 % Radiologi

Penggunaan canggih (CT-Scan)
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

Sumberdaya

5. Harapan dan Tingkat kepuasan pasien IGD IM5.1 80 % Ruang rawat inap
kepuasan pasien dan
keluarga

6. Harapan dan a. Tingkat kepuasan karyawan IM6.1 80 % SDM

kepuasan staf b. Tingkat kepuasan dokter IM6.2
c. Tingkat kepuasan perawat IM6.3

7. Demografi pasien Laporan 10 besar penyakit IM7.1 100 % Ruang rawat inap;
dan diagnosis klinis terbanyak (demografi pasien) Rawat jalan

8. Manajemen Cost recovery rate IM8.1 Direktorat Keuangan

Keuangan

9. Pencegahan dan Edukasi IM9.1 100 % Ruang rawat inap

pengendalian dari IM9.3
kejadian yang dapat
menimbulkan
26
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien, dan
staf

13
 3/11/16

QPS 3.3.3 IPSG Measures / ISKP

1. Iden`kasi pasien secara benar

2. Komunikasi efek`f
3. Keamanan obat obat high alert
4. Tepat sisi, tepat pasien, Tepat Prosedur operasi

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
5. Mengurangi risiko infeksi
6. Mengurangi risiko jatuh

27

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran
No Keselamatan Indikator Keselamatan Pasien Kode Standar Unit Pelayanan
Pasien

1. Ketetapan identifikasi Ketepatan memasang gelang ISKP1 100% IGD;

pasien identitas pasien Ruang rawat inap

2. Peningkatan Ketepatan melakukan TbaK saat ISKP2 100% Ruang rawat inap
komunikasi yang menerima instruksi verbal melalui
efektif telepon

3. Peningkatan Kepatuhan penyimpanan elektrolit ISKP3 100 % Farmasi;

keamanan obat yang pekat; Apotik
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

perlu diwaspadai
Ketepatan penempatan dan
pelabelan obat high allert

4. Kepastian tepat Marking, surgical check list ISKP4 100 % Kamar operasi
lokasi, tepat
prosedur, tepat
pasien operasi

5. Pengurangan infeksi Kepatuhan cuci tangan ISKP5 100 % Ruang rawat inap
terkait pelayanan
kesehatan

6. Pengurangan resiko Angka pasien jatuh di IGD / ruang ISKP6 0% IGD; 28

jatuh perawatan Ruang rawat inap

14
 3/11/16

Indikator Library Measure (ILM)

1. Acute Myocardial Infarc`on (AMI)

2. Heart Failure (HF)
3. Stroke (STK)
4. Childrens Asthma Care (CAC)
5. Hospital-Based Inpa`ent Psychiatric Service (HBIPS)

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
6. Nursing-Sensi`ve Care (NSC)
7. Perinatal Care (PC)
8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10.Venous Thromboembolism (VTE)

29

h Indikator PMKP
KODE
INDIKAT conto INDIKATOR
PENCAPAIAN TARGE VALIDA
T SI
OR TRW 1 TRW 2 TRW 3 TRW 4
INDIKATOR AREA KLINIS
IAK 1 Pengkajian awal pasien baru rawat inap secara lengkap dalam 24 jam
IAK 2 Angka pelaporan nilai kri`s laboratorium (pemeriksaan Hb)
IAK 3 Angka kesalahan letak marker
Ke`dakpatuhan melaksanakan surgical safety check list pada pasien
IAK 4 operasi elek`f
IAK 5 Pemakaian an`bio`k pada pasien DHF
IAK 6 Ke`daktepatan penyiapan obat di unit Farmasi Rawat Jalan
IAK 7 Angka kepatuhan melakukan asesmen pre-op visit anestesi
IAK 8 Angka kesalahan pemberian jenis / komponen darah
IAK 9 Angka ke`daklengkapan informed consent
IAK 10 Angka kejadian infeksi luka infus.
IAK 11 Angka infeksi luka operasi
IAK 12 Angka infeksi saluran kemih.
IAK 13 Angka kejadian dekubitus.
IAK 14 Angka Ven6lator Associated Pneumonia (VAP)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 Angka ke`daklengkapan obat di trolley emergency IGD
IAM 2 Angka keterlambatan laporan penyakit menular
IAM 3 Kejadian tertusuk jarum sun`k
IAM 4 Angka pemakaian box bayi di ruang Perinatal
IAM 5 Survey kepuasan pasien & keluarga rawat inap
IAM 6 Survey kepuasan karyawan
IAM 7 Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit
IAM 8 Mengurangi bad debt pasien rawat inap dengan pembayaran pribadi
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Angka kepatuhan penggunaan gelang iden`tas pada pasien HD rawat
ISKP 1 jalan.
ISKP 2 Kelengkapan pengisian formulir SBAR pada pasien pindah ruangan.
ISKP 3 Angka ke`dakpatuhan menyimpan elektrolit pekat.
ISKP 4 Angka kepatuhan melakukan mark side di lokasi operasi secara tepat.
ISKP 5 Angka kepatuhan cuci tangan.
ISKP 6 Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

15
 3/11/16

Indikator Kinerja Unit (IKU) / Key Performance

Indicator (KPI)

Pengukuran Kinerja Unit / Departemen / Instalasi dipengaruhi

oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan mutu terkait di unit / departemen / pelayanan;

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
b. Evaluasi pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber
termasuk survei dan keluhan pasien;
c. esiensi dan efek`vitas biaya (cost eec6veness) dari
pelayanan yang diberikan di unit / departemen
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan
kontrak.

31

Tipe Pengukuran Indikator

Struktur
Menilai kualitas layanan kesehatan yang berkaitan
dengan kemampuan RS utk memenuhi kebutuhan
pasien/ masyarakat (eg rasio perawat : r)
Proses
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

Menilai apa yg dikerjakan provider dan bagaimana

pelaksanaan pekerjaannya. (Are we doing the right things?)

Outcome
Menilai pengaruh proses layanan yg diberikan terhadap
kesehatan pasien, eg mortalitas, morbiditas. 32
(Are we doing the right things well?)

16
 3/11/16

OUTCOMES of DISEASES
(Clinical Outcome Indicators)
THE FIVE Ds :

Death A bad outcome if un`mely

Disease A set of symptoms, physical signs and
laboratory abnormali`es

Discomfort Symptoms such as pain, nausea, dyspnoea etc.

Disability Impaired ability connected to usual
ac`vi`es at home, work or in recrea`on

Dissa`sfac`on Emo`onal reac`ons to disease and its
care, such as sadness or anger

4. Analisa Data Monitor Tingkatkan Performance RS

17
3/11/16

18
 3/11/16

Remember, Make Data Wall

(STORY BOARD)

5P Assessment:
Purpose-Pa8ents-Professionals-Processes- PaEerns

Arjaty/IMRK/2008

19
 3/11/16

Sample Story Board

Contoh Story Board

IAK 6 Medica`on Error
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

!
PLAN
Kami berencana: Menurunkan Angka Medication Error di Rawat Jalan
analisa terkait ketidaksesuaian pemberian dosis obat
DO
Kami Mengamati pengaruh yang disebabkan factor manusia danfaktor
lingkungan
STUDY
Kami Mempelajari bahwa
Pemberian iden`tas warna pada se`ap dosis berbeda di masing-masing
kotak penyimpanan obat dapat menurunkan `ngkat error terutama pada
fase dispensing, `pe error kesalahan pengambilan dosis sediaan obat.

ACT
Kami merekomendasi bahwa
Perlunya penambahan sarana kotak, lemari penyimpanan serta luas
40
apo`k sehingga sediaan per item obat dapat ditempatkan per masing-
masing kotak penyimpanan.

20
 3/11/16

IAK 2 : Pelayanan laboratorium :

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik 140 menit
100

80
Persentase((%)

60
40
20

0
Ma
Jan Feb Mar Apr Jun Jul Ags Sep Oct Nov Des
y
Hasil 63.5 68.3 65.5 72 72.6 71.9 78.9 80.1 81.2 82.2 82.9 83.2
Target > 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

Keterangan Target belum tercapai selama tahun 2012, namun pencapaian

terus meningkat
Rekomendasi Tetap digunakan sebagai indikator klinik tahun 2013, namun lebih
di`ngkatkan untuk penerapan FOCUS-PDCA

DEFINISI
Semua pasien rawat inap yang akan dilakukan operasi
IAK.4 Kepatuhan elektif & melaksanakan Surgical Safety check list yang
melaksanakan Surgical terdiri dari sign in, time out, sign out.
Safety check list pada pasien NUMERATOR DENOMINATOR
operasi elekMf
Jumlah kepatuhan Jumlah semua pasien yang

melaksanakan Surgical di operasi elektif
Safety pada pasien yang
di operasi
INCLUSION EXCLUSION
Semua pasien rawat inap Semua pasien operasi cito,
yang dilakukan operasi rawat jalan / ODC
elektif
VALIDASI : 100%

TARGET : ......
Analisa .

Rekomendasi Dilakukan Perbaikan mutu / Quality Improvement dengan FOCUS

PDCA

21
 3/11/16

Alur Komunikasi
DEWAS
DEWAS

Direktur

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
Ka Unit /
Komite2 KMKP Ka Instalasi

Unit2 / 43
Staf

5. Validasi Data
When to do Data Validation
Indikator baru diimplementasi / A new measure is
implemented;
Data akan dipublikasi pada website RS atau dengan cara lain /
Data will be made public on the organiza`on website or in
Arjaty Daud/IMRK/2014 3/11/16

other ways;
Ada perubahan terhadap indikator yang ada sebelumnya / A
change has been made to an exis`ng measure
Data yang dihasilkan dari indikator yang ada telah berubah
tanpa dapat dijelaskan / The data resul`ng from an exis`ng
measure has changed in an unexplainable way;
Sumber data telah berubah / The data source has changed
Subyek pegumpulan data telah berubah / The subject of the
data collecMon has changed

44

22
 3/11/16

6. Sentinel Event
Kejadian sen`nel adalah insiden yang mengakibatkan
kema`an atau cedera yang serius sebagai berikut :
1. Kema`an yang `dak terduga dan `dak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
2. Kehilangan fungsi yang `dak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
3. Salah sisi, salah prosedur, salah pasien yang dioperasi
4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada
orang lain yang bukan orang tuanya.
45

7. Analisa Data ketika terjadi Variasi /

Trend yang tidak diharapkan
Semua unit wajib melaporkan dan melakukan analisa data saat ada
ke`daksesuaian dan variasi hasil yang `dak sesuai yang diharapkan,
melipu` :
1. Analisa data seluruh reaksi transfusi yang diiden`kasi
2. Analisa data seluruh kejadian efek samping obat, sesuai dengan
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

data yang dimiliki rumah sakit.

3. Analisa data seluruh medica6on error yang signikan, sesuai data
yang dimiliki rumah sakit.
4. Analisa data seluruh perbedaan besar antara diagnosa sebelum
dan sesudah operasi.
5. Analisa data seluruh kejadian sampingan atau pola kejadian
sampingan selama pembiusan sedang atau pembiusan dalam.
6. Analisa data kejadian lain sesuai yang ditentukan rumah sakit
(misalnya apabila terjadi outbreak/ KLB infeksi, contohnya DHF, 46
keracunan makanan).

23
 3/11/16

8. Jenis Insiden yang harus dilaporkan dan dianalisa

(termasuk KNC)

1. Kejadian Sen`nel
2. Kejadian Tidak Diharapkan, (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera, (KNC) adalah terjadinya insiden

arjaty Daud/IMRK/QPS/2013
yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Cedera, (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi `dak `mbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera, (KPC) adalah kondisi yang sangat

berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
cedera;
47

9. Improvement Activities

Rencanakan dan implementasikan perbaikan dalam mutu

dan keselamatan
Arjaty/ JCI/2014 3/11/16

Identifikasi prioritas perbaikan yang ditentukan oleh

Pimpinan secara konsisten

Catat Perbaikan yang dicapai dan pertahankan /

sustainibility

48

24
 3/11/16

10. Priority Areas

Pimpinan identifikasi area prioritas

Arjaty/ JCI/2014 3/11/16

SDM atau sumberdaya lain dialokasikan / ditunjuk

Perubahan direncanakan dan diuji Perubahan

diimplementasikan

Data menunjukkan perbaikan yang efektif dan sustain

Keberhasilan perbaikan di dokumentasi

49

11. Program Manajemen risiko

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proak`f
melaksanakan manajemen risiko. Satu cara melakukannya
secara formal yang melipu` komponen :
a) Iden`kasi dari risiko
arjaty Daud/IMRK/QPS/2013

b) Menetapkan prioritas risiko

c) Pelaporan tentang risiko
d) Manajemen risiko
e) Penyelidikan KTD, dan
f) Manajemen dari hal lain yang terkait

50

25
3/11/16

26