Anda di halaman 1dari 2

DATA PROFILE

LABORATORIUM UPT.LABKESDA
A. PROFIL FKTP
1. Nama Laboratorium : UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN PROBOLINGGO

2. Nama Pimpinan/Penanggung Jawab : KHOIRUL ROZIQIN, SKM

3. Jabatan : KEPALA UPT. LABKESDA

4. No. Surat Keputusan (SK) Pimpinan : 821.29/230/426.202/2021

5. Jenis Surat Ijin Usaha (SIOP) : Izin Operasional Laboratorium Klinik


Umum dan Khusus

6. No. Surat Ijin Laboratorium (SIOP) : 0282010021628

7. Alamat Laboratorium
a. Jalan/Desa/Dusun : Jalan Panjaiatan 63
b. RT/RW : 006/004
c. Kelurahan : Sukabumi
d. Kecamatan : Mayangan
e. Kota/Kabupaten : Kota Probolinggo
f. Kode Pos : 67216

8. Hari dan Jam Buka Laboratorium : 08.00 s.d 14.00 WIB (Hari Senin-Kamis)
08.00 s.d 10.00 WIB (Hari Jum’at)
08.00 s.d 12.00 WIB (Hari Sabtu)

9. Nama Person in Charge (PIC) : SYAFITRI RATNA PRIHARTATIK

10.Nomor Telepon PIC : 085258257085

11.Email Laboratorium : labkesda.kab.probolinggo@gmail.com

12.Nomor Telepon Laboratorium : 0335 422136


B. DATA REKENING PEMBAYARAN LABORATORIUM
(pengisian harus sesuai dengan Buku Rekening/Cek/Bilyet/Giro dan Kartu NPWP)
1. Data Rekening
a. Rekening Atas Nama : BEND PENERIMAAN DINAS KESEHATAN
b. Nama Bank : BANK JATIM
c. Nomor Rekening : 0131600267
d. No. NPWP : 00.136.546.9-625.000
e. Atas Nama NPWP : DINAS KESEHATAN KAB PROBOLINGGO

Anda mungkin juga menyukai