FORMULIR REGISTRASI

NAMA :
UMUR :
RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN JENIS KELAMIN :
GATOT SOEBROTO ALAMAT :

PELATIHAN PERAWAT
CONTINOUS AMBULATORY
PERITONEAL DIALYSIS
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
UNIVERSITAS/AKADEMIK :
NOMOR IJAZAH (TERAKHIR) :
TAHUN LULUS :
INSTITUSI PENGIRIM :
NOMOR STR :
TANDA TANGAN

……………………..
PENDAHULUAN WAKTU & TEMPAT PERSYARATAN
jumlah penderita GGT terus meningkat, saat ini Waktu : 11 Hari 1. Formulir pendaftaran pelatihan CAPD
ada beberapa metode terapi pengganti ginjal, salah
Tempat : Unit Dialisis RSPAD Gatot Soebroto 2. Fotokopi STR
satunya adalah Continous Ambulatory Peritonial
Dialysis (CAPD). Jumlah pasien penderita gagal ginjal SEKRETARIAT 3. Fotokopi SIP/SIK
yang menggunakan metode CAPD mulai meningkat
sehingga membutuhkan tenaga medis yang terampil Sub SMF Ginjal Hipertensi 4. Fotokopi Ijazah
seperti yang diamanatkan dalam peraturan Menteri Departemen Penyakit Dalam 5. Fotokopi sertifikat pelatihan dialysis
Kesehatan Republik Indonesia nomor 812 tahun 2010
tentang penyelenggaraan Pelayanan Dialisis Pada RSPAD Gatot Soebroto 6. Surat tugas institusi pengirim
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Maka RSPAD Gatot Jl. Abdul Rahman Saleh No. 24 7. Pas foto berwarna merah 4X6 (2 buah)
Soebroto menyelenggarakan pelatihan CAPD untuk
perawat. Senen 8. Bukti transfer biaya pelatihan

BIAYA PELATIHAN Jakarta Pusat 10421

1. Biaya Pelatihan Sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan Telp/Fax : 021-3857240

juta rupiah)
2. Biaya Perlengkapan Sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Hub:
juta rupiah)
Apriyani Ayesha (083843288451 Only Wahatsapp)
Pelatihan Mulai 19 Juni – 30 Juni 2023
Biaya ditransfer ke rekening Bank Mandiri,
nomor rekening: 103-00-0692876-2
Atas nama: Pelatihan Dialisis RSPAD