Nama pasien : Tgl Lahir :

CEKLIST KESELAMATAN PASIEN No RM : Umur :

KAMAR BEDAH RS BLUD DR. ADJIDARMO LEBAK Nama Dr. Bedah : Nama Tindakan :
THE SIGN IN (pre operasi) ( pukul : …………… ) THE TIME OUT (Intra Operatif) ( pukul : …………. ) THE SIGN OUT ( pukul : …………….. )
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya (Dilakukan sebelum insisi kulit, di isi oleh perawat,ahli Dilakukan sebelum area operasi ditutup dilakukan oleh
oleh perawat ahli anastesi dan Dokter) anastesi,dan operator) Perawat,Dokter Bedah, Dokter Anastesi
Sudah belum
1. Pasien telah di konfirmasikan : sudah belum Sudah belum 1. Perawat konfirmasi secara verbal □ □
1. Konfirmasi seluruh anggota tim dengan TIM :
a) Identifikasi dan gelang klien □ □ telah memperkenalkan Nama dan □ □  Nama prosedur tindakan yang □ □
perannya masing masing. telah dicatat
b) Lokasi operasi □ □
2. Dokter bedah, dokter anastesi dan  Instrumen, kassa, jarum telah □ □
c) Prosedur □ □ perawat melakukan □ □ dihitung dengan benar
Konfirmasi secara verbal
d) Surat izin operasi (SIO) □ □  Nama pasien □ □  Specimen telah diberi label □ □
(termasuk nama pasien dan
2. Lokasi operasi sudah di beri  Prosedur □ □ bocal jaringan/ specimen )
Tanda □ □
 Lokasi insisi akan dibuat □ □  Adakah masalah dengan □ □
3. Mesin dan obat obat anastesi
Sudah di cek lengkap □ □ peralatan selama operasi
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah □ □
2. Dokter bedah, dokter anesthesia, □ □
di berikan 30 menit sebelumnya
ya tidak  Nama antibiotik yang akan Perawat melakukan review masalah
4. Pulse oximeter sudah terpasang diberikan : apa yang perlu diperhatikan untuk
dan berfungsi □ □ penyembuhan dan managemen
 Dosis antibiotik yang akan
pasien selanjutnya ?
diberikan :
5. Apakah klien mempunyai riwayat □ □
alergi? 3. Hal yang perlu diperhatikan
4. Antisipasi kejadian kritis :
…………………………………………………………..
 Review dokter bedah apa yang akan dilakukan bila
6. Kesulitan bernafas/ resiko □ □ keadaan kritis atau kejadian tidak diharapkan lamanya
aspirasi ? Dan menggunakan 4. Throat Pack : □ □
operasi, antisipasi kehilangan darah ?
peralatan/ bantuan Ya, keterangan
………………………………………………………
…………………………………………………………..
 Review Tim anethesi : apakah ada hal khusus yang perlu
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml diperhatikan pada pasien ?
< 7ml/kg BB pada anak □ □ Tanggal Tindakan : …………………………………...
……………………………………………………… Verifikasi :
 Jika diperlukan CVC kapan dipasang ?
8. Dua akses interval/ akses sentral □ □
……………………………………………………… Nama Dan Tanda Tangan
(IVP)dan rencana terapi cairan
 Review Tim perawat : apakah peralatan sudah steril,
adakah alat alat yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah ? Operator Dr. Anesthesi Perawat Sirkuler
………………………………………………………
5. Apakah foto RO, CT Scan dan
MRI sudah dipasang ? □ □
(………..….) (……..…..….) (……………)
HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

□ ………………………………