RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakt telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien 1. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakt, dakter dan perawat, cidamping! pegawal Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti untuk memberikan asuhan @]_veerawatan, pemeriksaan fsk yang ilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksama sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau di sarankan ipada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnotik rutin, termasuk x- ray, pemberian dan,/ penyutikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat-alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratroium atau pemeriksaan patologi 2. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama dirumah sakit ini 3, Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasian informasih medis saya baik untuk kepentingan perwatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu orang tua kandung/suami istri/kakak/adik saya) 4. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk hanya memberitahu mengenai penyakit saya kepada. S948. SewAiforang tua kandung/ suami istri/ kakak/ adik saya). 5. Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti merupakan Rumah Sakit Gigi dan Mulut yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran gigi dan profesi kesehatan Jai saya. Saya (menyetujui/tidak menyetujui)* bahwa, mahasiswa kedokteran Gigi dan profesi kesehatan fa. karena itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang dibawah supervisi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan (DPIP). * coret yang dipilih 6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik dll) ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti dan jika saya membawa maka Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian, 1 ERM-SP.Gé b.2a/RSGM/2018RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI oo-1ss4 Ee IDA BAGUS ADHITYA PUTRA PUDIA FORMULIR HAK DAN (LAKHLAKD) ia KEWAJIBAN PASIEN JAKARTA 0205/1987 Wak asen 1 emperalh nomas mengeraat eh danpertrn yang bea Rumah at; Menperelh oma tentang a in ewan pas vtenperse yan oman, a nage ins ttenprethaenantsaon angbermut sso deg stand pts an Sada postu eprsna Menprthoann yng le dan fen ching se etna Rerun fh dan mat Merton naan as alts pelyean yng ota Menthe snes prot Ss engneingany anpenuan ng beta ura Skt Merimtorsutes tentang penal yng erty pad eter an ong mempuna Stan Pek (SP) Bak lam mau tar Rah a 9. Menapstn ws danas erat yr ra terask dt dt medi 1b, Menapt fone yongmelput dag anata ca tan mean tdtan mes, aera tndan es an orci sone runetin tind an proqrss thay natn yng dna sea peaan bay peach 11. Member petujvon atau ments Solan ya slan Satan lh tna festhatn erhdap peak Yong Saerome 12, ling ieurgana dal edna ts {BMmoanan ean spams tepecyaan og arma sla halk eng sen 14. menperlhkeamanan der samaan dij seamed perenatan umeh Stl 15, Menon sao, pert as aria Runah ak rnp in 15, Nena pchenn mbign a yorg sk ses lena goa éankgereyan yng anya 17. Mengpge n/a mers Ramah St pola Ruma at cas menbean plane gk esl dengan tandar bats pact stupas 18, Menekhan peyarn Rumah Satyr ses deren std peyanan mel med etn elton enn fetenvanpeatuon eunaresndnan. Kewajiban Pasion: 1. Mematuhi peraturan yang bel i Rumah Skt 2. Menggunakan stan mah salt ecrabertanggunlowab; 3. Menghormat! ha-hak psin lan pengunjune dan hak Tenaga Kesehatan seta petuaslainnya yang bekeja rumah sk; 4 Memberian informal yng juju engap dan afuran esol kemampuan dan pengetahvanna tentang masalch Kesehatanyo; @ > ert teres ergrsermptn fa an rman een yar iy 6 Mematuhrencana teapiyane diekomendasan och Tenaga Kescatan dirumahsakit dan esetuju leh Fasten yang bersanghatan Setelah mendapattanpenjlesan ssl Ketentuanpeaturanperundangundangan; 7. Menerima segalaKonskuensi as keputusan pribadinya untuk menolak rencana tapi yang direkomendasitan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak memati petunjuk yan dberikn oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhanpenyait tau masalah keseatann; dan 8. memberkan balan jas ats pelayanan yang dterima. 9. _Pasien dan Kelvarga pasien walle menagakeberihon dan Ketetraman denfanketentuan sebaga bert a. Tidak merokok di seluruh area Rumah Sakit Gigi dan MUlutFKG Universitas Trisakti Tidak mengotoriruangan-ruangan ©. Tidak membuat kegaduahan/keributan Tidak merusak atau menghilangkan barang inventaris Rumah Sakt Gigi dan Mulut FKG Universitas Tisakti Tidak membuang sampah sembarangan Tidak membawa senjatatajam, narkoba dan sejenisnya wfe torr Jakarta, wl Pasien /Penanggung Jab Pasien Pomber edit (lOm SAGES APP CoMIgs8. Mastie Tandstangon dan nama elas ‘andatangan dan namajolas FRM-SP.HP.2b/RSGM/2018