FORMULIR K3L

GENERAL WORK PERMIT

IZIN KERJA UMUM

Di isi oleh PIC PERSIAPAN TEMPAT KERJA (diisi oleh PIC)

Lokasi Kerja: Beri Tanda, Jika perlu

JSA(s) di tempat Isolasi Perlengakapan

Kurangi tekanan, kosongkan dan bersihkan perlengkapan
Berlaku mulai dari (tanggal): berlaku sampai (tanggal):
Penutupan NORM Bahan

Izin dimintakan oleh:

Pemutusan Listrik Izin Kerja Panas
(nama kelompok)
Kisi-kisi Ventilasi Mekanikal
Penghalang Jalan Pelindung Jatuh (>10')
Lingkup Pekerjaan:
Kerangka Radio Dua Arah Tempat Kerja X-ray
Izin Masuk Ruang Tertutup Izin Penggalian
Izin Kerja Panas Izin Penyaluran Panas
Izin ROW II Izin Pemerintah
Lain-Lain: _________
Perlengkapan Keselamatan & Pelindung yang Diperlukan:

Safety helm Body harness Masker

Perlengkapan yang harus digunakan: Safety shoes Coverall Sarung tangan

kaca mata safety Earplug

Tindakan Keselamatan Khusus yang Diperlukan:

TANDA-TANGAN PERSETUJUAN
Tandatangan Nama / Jabatan Tanggal / No. HP

Pemberi Izin

Pengawas

Peminta Izin (Penanggung Jawab Pekerjaan)

KERJA SELESAI
Tandatangan Nama / Jabatan Tanggal / No. HP

Pemberi Izin

Pengawas

Peminta Izin (Penanggung Jawab Pekerjaan)

Tanggal
Batasan Persetujuan Masih Terpenuhi (Maks. 7 Hari)
Batasan Persetujuan Dipahami

FR-SH&E MS-00-47 ; Rev.00