FORMULIR K3L

GENERAL WORK PERMIT

IZIN KERJA UMUM

Di isi oleh PIC PERSIAPAN TEMPAT KERJA (diisi oleh PIC)

Lokasi Kerja: Beri Tanda, Jika perlu

✘ JSA(s) di tempat Isolasi Perlengakapan

Izin Kerja welding

Kurangi tekanan, kosongkan dan bersihkan perlengkapan

Berlaku mulai dari (tanggal): berlaku sampai (tanggal):
Penutupan NORM Bahan
25 mei 22 13.30) 25 mei 22 (17.00)

Izin dimintakan oleh: Pemutusan Listrik ✘ Izin Kerja Panas

(nama kelompok) rudi dan irwan ✘ Kisi-kisi ✘ Ventilasi Mekanikal
Penghalang Jalan Pelindung Jatuh (>10')
Lingkup Pekerjaan:
Kerangka Radio Dua ArahTempat Kerja X-ray
✘ Izin Masuk Ruang TertutupIzin Penggalian
Pengelasan di lakukan di area workshop balaraja

langkah Kerja
✘ Izin Kerja Panas ✘ Izin Penyaluran Panas
1.posisi container
Izin ROW II ✘ Izin Pemerintah
2. melakukan aliran arus listrik untuk melakukan pengelasan
3. pengaturan arus
Lain-Lain: _________
4. mengarahkan las ke kontainer yang akan di las
Perlengkapan Keselamatan & Pelindung yang Diperlukan:

✘ Safety helm Body harness Masker

Perlengkapan yang harus digunakan:
✘ Safety shoes ✘ Coverall ✘ Sarung tangan
✘ kaca mata safety
✘ Earplug

1 aliran arus listrik Tindakan Keselamatan Khusus yang Diperlukan: (JSA)

2. Arus Listrik Pasang baricade di sekitar foco trcuk sehingga tidak ada orang yang lewat.
3.alat pengelasan (pengendalian-pengendalian)
Sarung tangan tipe HDHG

TANDA-TANGAN PERSETUJUAN
Tandatangan Nama / Jabatan Tanggal / No. HP

Pemberi Izin
Rahmad
Yusup
Pengawas

Rudi / Operator
Peminta Izin (Penanggung Jawab Pekerjaan)

KERJA SELESAI
Tandatangan Nama / Jabatan Tanggal / No. HP

Pemberi Izin
Budi

Pengawas
Yusup

Peminta Izin (Penanggung Jawab Pekerjaan)

Rudi
Tanggal
Batasan Persetujuan Masih Terpenuhi (Maks. 7 Hari)
Batasan Persetujuan Dipahami

FR-SH&E MS-00-47 ; Rev.00