HIGH SPEED RAILWAY CONTRACTOR CONSORTIUM

PERMIT TO WORK
Rev 00
√ Umum √ Pekerjaan Panas √ Pekerjaan Galian Ruang Terbatas Radiografi
Jenis Pekerjaan
√ Pekerjaan Listrik √ Pekerjaan Ketinggian √ Pekerjaan Angkat & Angkut Blasting
NOMOR IZIN KERJA:
DI ISI OLEH PELAKSANA PEKERJAAN
NAMA TIM PROJECT AREA DESKRIPSI KERJA
AEIUO JAKARTA-BANDUNG PENGERJAAN KERETA CEPAT
Diterbitkan tanggal: 09 Juni 2021 Diterbitkan oleh : PT WIKA
Tanggal Mulai ijin Kerja :
01 Juni 2021 Sign :
09 Juni 2023
Tanggal Selesai Izin Kerja :
PERSYARATAN PEKERJAAN
KONTROL Y N n/a KONTROL Y N n/a Kebutuhan APD

UMUM PEKERJAAN ANGKAT & ANGKUT

HIRADC / JSA dan dokumen safety lainnya yang di sediakan √ Izin kerja angkat angkut √ √ Helm safety

Pengarahan kepada pekerja sebelum memulai pekerjaan dengan supervisior √ Kondisi peralatan pengangkatan dan inspeksi kode warna √ √ Kacamata safety

Peralatan dalam kondisi baik √ Lifting indicator berfungsi √ √ Goggles

Papan safety dan rambu-rambu di area kerja √ Kondisi gear pengangkatan (Ex: Sling, Shackle, Wire rope) √ √ Pelindung telinga
Tim tanggap darurat √ Area pengangkatan harus bersih dan steril) √ √ Masker/Respirator
PEKERJAAN LISTRIK SIO dan SIA ada dan berlaku √ √ Coverall
Pemasangan LOTO pada peralatan √ Rigger dan Signalman bersertifikat √ √ Rompi proyek

Pemasangan harus sesuai dengan Pedoman Umum Instalasi Listrik (PUIL) √ PEKERJAAN RUANG TERBATAS √ Sepatu safety

Setiap instalasi listrik harus diamankan dengan sekering pengamanan otomatis untuk √ √ Safety boots
Gas dan atmosfer diuji secara berkala
arus pendek √ Full bdoy harness
Terdapat grounding √ Instalasi ventilasi √ Arm welding sleeves

Panel, Peralatan, Pesawat listrik, Alat-alat listrik dalam kondisi baik dan sudah sesuai √ √ Apron
Akses masuk
dengan kode warna √ Face shield
Perangkat keamanan untuk peralatan listrik, alat-alat listrik sudah terpasang √ Penerangan di ruang area kerja terbatas √ Topeng las
PEKERJAAN PANAS PEKERJAAN PELEDAKAN √ Sarung tangan katun
Tersedia APAR √ Bebas dari orang yang tidak berwenang di area peledak √ √ Sarung tangan kimia
Matrial yang mudah terbakar diarea kerja √ Ketersediaan kendaraan darurat dan akses evakuasi √ √ Sarung tangan kulit

√ √ √ Sarung tangan anti gtr

Penempatan peralatan panas (mesin las bekas, gas cylinder) pada area aman Sirene darurat dan pengeras suara disediakan
√ Sarung tangan panas
Peralatan kerja panas dalam kondisi baik dan kode warna inspeksi √ Emergency security team √ √ SCBA
PEKERJAAN KETINGGIAN Operator blasting bersertifikat dan masih valid √ Others
Kondisi Body Harness √ Tanda peringatan dan barikade pada area peledakan √
Material scaffolding dalam kondisi baik √ PEKERJAAN RADIOGRAFI

√ Pekerja telah diberi penjelasan mengenai bahaya yang ada/dapat terjadi pada
Pemasangan Scaffolding dan tag inspeksi
pekerjaan yang akan dilakukan

Perlindungan jatuh (Safety net, Railling, Lifeline) √ Pemeriksaan peralatan, bersih dan bebas minyak Persyaratan tambahan :
Aman dan bersih pada area bawah √ Area kerja yang berbahaya ditutup dan diberi rambu Pekerjaan malam hari
PEKERJAAN GALIAN
Lampu rotary dipasang pada seluruh sisi barrier untuk menandai area radiasi
Kondisi peralatan dan kode warna isnpeksi √
SIA dan SIO ada dan berlaku √ Petugas radiografi memiliki Instrumen Survey yang terkalibrasi √Pencahayaan memadai
Barikade keamanan di area galian √ Pembatas area radiasi diperiksa tingkat radiasinya
Penerangan padda area galian √ Seluruh peralatan yang sensitif terhadap radiasi diberi proteksi
√ Signalman/ trafficman
Pengamanan tanah longsor terpasang √ Barrier radiasi selalu diperiksa untuk mencegah orang yang tidak berkepentingan
Jalur dan akses ke area galian √ masuk
Jalur dan akses ke area galian √
Terdapat rambu yang menyatakan progress pekerjaan diseluruh arah pembatas

Petugas radiografi dilengkapi dengan badge films

Petugas radiografi dilengkapi dengan dosimeter pen
Tim penanggulangan keadaan darurat

Catatan : Hasil Uji Kandungan Gas :

O2 : H2S :
LEL : CO :
(Uji gas dilakukan sebelum pekerjaan ruang
terbatas)

TANDA TANGAN PERSETUJUAN

DIBUAT OLEH : SPV/ MK/ ……………… DIPERIKSA OLEH : SHE COORDINATOR DIPERIKSA OLEH : SHE SUPERVISOR DISETUJUI OLEH : SITE MANAGER

Sign Sign Sign Sign

Nama Nama Nama Nama
MONITORING HARIAN IZIN KERJA
PEKERJAAN SELASAI :
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 SITE MANAGER

Tanggal

Pelaksana

Safety Officer