POST TEST SAFETY INDUCTION DAN SOSIALISASI PROTOKOL KESEHATAN

PERTA NPK1 TAHUN 2021

Hari, tanggal : ..................................................................................................................................
Nama : ..................................................................................................................................
Perusahaan : ..................................................................................................................................
Usia : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

1. Tujuan program Keselamatan dan Kesehatan Kerja di 6. Berikut adalah protokol kesehatan yang harus
perusahaan adalah untuk… dilakukan oleh tenaga kerja untuk menghindari
a. Terhindar dari kecelakaan kerja terjadinya penyebaran penyakit Covid19:
b. Terhindar dari penyakit akibat kerja a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
c. Tercapainya target produksi dan Perta NPK1 mengalir
d. Jawaban A dan B benar b. Menggunakan masker
e. Semua jawaban benar c. Menjaga Jarak
2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja merupakan d. Menghindari kerumunan
tanggung jawab? e. Semua Benar
a. Petugas K3 7. Jika terjadi keadaan darurat di PT Pupuk Kujang,
b. Atasan akan ditandai oleh…
c. Office boy a. Sirine keadaan darurat
d. Saya b. Pengeras suara
e. Semua orang dalam organisasi perusahaan c. Fire alarm system
3. Yang termasuk potensi bahaya di area Pabrik NPK1 d. Kentongan
PT Pupuk Kujang adalah….. e. Jawaban a, b, dan c benar
a. Peledakan, kebakaran dan kebocoran bahan 8. Jika melihat teman bekerja dalam kondisi berbahaya,
kimia tindakan yang harus dilakukan adalah
b. Terjatuh dari ketinggian a. Melaporkan ke atasan
c. Bahaya electrical b. Acuh dan membiarkannya
d. Benda terjatuh dari atas c. Melaporkan ke K3
e. Semua benar d. Mengingatkan
4. Kewajiban yang harus dilakukan oleh tenaga kerja di e. Semua benar
Pabrik NPK1 adalah.. 9. Jika terjadi kecelakaan kerja, maka saya …
a. Mematuhi norma dan aturan K3 di perusahaan a. Diam saja
b. Menggunakan alat pelindung diri b. Melanjutkan pekerjaan
c. Bekerja secara selamat, aman dan sehat c. Pulang ke rumah
d. Bekerja sesuai instruksi dan memahami d. Lapor ke atasan atau pengawas
instruksi atasan e. Lapor kepada istri
e. Semua benar 10. Mana yang termasuk kebiasaan yang baik dalam
5. Bekerja di pabrik NPK1, tenaga kerja dilarang rangka mendukung program K3 di perusahaan….
untuk…. a. Jaga tempat kerja selalu rapi & buang sampah
a. Merokok di tempat larangan merokok atau sisa kerja secara aman
b. Bekerja tanpa instruksi yang jelas b. Singkirkan penghalang & pastikan tidak ada
c. Bekerja tanpa mengindahkan peraturan K3 di kabel yang melintang jalan
perusahaan c. Hati-hati jika melalui tempat yang basah &
d. Bekerja tanpa work safety permit bersihkan tumpahan sesegera mungkin
e. Semua benar d. Semua benar
 FORM PERNYATAAN
TENAGA KONTRAKTOR JASA PERTA NPK1 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

(berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)
DESKRIPSI YA TIDAK
Telah menerima materi safety induction dan sosialisasi
protokol kesehatan dari PT Pupuk Kujang dan memahami
apa yang dimaksud dalam materi tersebut
Mengerti dan memahami semua peraturan dan larangan yang
berlaku di PT Pupuk Kujang beserta konseksuensinya jika
terjadi pelanggaran
Mengetahui dan memahami potensi bahaya yang ada di PT
Pupuk Kujang
Mengetahui dan memahami serta akan melaksanakan
protokol kesehatan agar terhindar dari penularan penyakit
Covid19 di PT Pupuk Kujang
Jika merasa kondisi tubuh tidak fit dan terdapat gejala dan
tanda penyakit dan sakit yang berpotensi membahayakan diri
sendiri dan orang lain, akan melakukan pemeriksaan
kesehatan pada fasilitas kesehatan PT Pupuk Kujang
Apabila melakukan pelanggaran, bersedia menerima sanksi
baik berupa sanksi administrasi dan atau dikeluarkan dari
pekerjaan perbaikan tahunan NPK1 tahun 2021

Cikampek, ………………………….. 2021

Yang menyatakan,

……………………….