FORMULIR

SAFETY INDUCTION
No. Dok. FM-SMK3-LJ-03 Tgl. Terbit 02 Januari 2019
PT LAMBANG JAYA Edisi 1 Revisi 0

Nama :
Perusahaan :
Maksud Kunjungan : Bertamu / Bekerja*
Jika Bertamu, kepada :
Jika Bekerja, sebagai :
Lokasi Kunjungan : Kantor / Workshop Konstruksi / Workshop AE / Workshop Finishing*
Tanggal Kunjungan : Waktu : s.d.

No Topik Ceklis
1 Kebijakan K3
2 Peraturan Perusahaan
3 Sanksi
4 Rambu K3
5 Layout Evakuasi
6 Prosedur Tanggap Darurat
7 Hazard Identification Risk and Assessment (Khusus subkontraktor)
8 Alat Pelindung Diri yang digunakan:
a. Helm
b. Spectacles / Goggles / Faceshield / Welding Helmet*
c. Masker Debu / Respirator
d. Earplug / Earmuff
e. Apron Las / Rompi
f. Sarung Tangan Las / Logam / Karet / Anti Kimia*
g. Sepatu Kulit / Karet / Anti Kimia*
h. Full Body Harness
9 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (2 lembar)
10 Sertifikat Keahlian (sesuai dengan pekerjaan)

*Pilih salah satu dengan melingkari

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengikuti Safety Induction dan memahami ketentuan PT Lambang Jaya.
Apabila saya melanggar ketentuan perusahaan, saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

INDUCTOR INDUCTEE

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 DAFTAR REVISI DOKUMEN
Rev Tanggal Perubahan Deskripsi Perubahan Disahkan Oleh