Pedoman Kerja :

PT. Sumi Asih

Edisi 1 Halaman 1/
Revisi 0 Lampiran
 PT Sumi Asih TANDA BUKTI PENERIMAAN SH.640.F.01.A.04.B
Oleochemical Industry
Tgl. 11 Agusuts 2006
APD (ALAT PELINDUNG DIRI) Edisi 1 Revisi 0
Hal 1/1

Tanggal:
Jenis APD: □ Safety shoes □ Helmet □ Masker □ Sarung tangan
□ Kacamata □ Ear plug □ Respirator □ Jas lab. □ _________
Penerima: ________________ Dept/NIK _____________________

Kondisi APD:
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
Pelatihan: (sesuai dengan jenis APD yang didistribusikan) Paraf penerima
 Cara penggunaan APD yang benar __________
 Cara perawatan APD __________
 Cara penyimpanan APD __________

Pernyataan:
 Menerima dengan baik APD yang diberikan oleh Perusahaan
 Akan menjaga APD dengan baik, apabila dikemudian hari menghilangkan atau
merusakkan APD, bersedia untuk mengganti APD yang telah diberikan
 Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa adanya unsur paksaan

Dikeluarkan oleh: Diterima oleh:

(SHE Exe/Staff) (Karyawan ybs)