PT.

Prima Distribusi Elektrika

Surat Pernyataan Tanda Terima APD
No Dokumen Disetujui Oleh, 2 Maret 2015
Imam Abu Hanifah Revisi : 00
FK.MR.012.02
Direktur Utama Page 1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya :
 Telah menerima APD (Alat Pelindung Diri)

Nama APD Remarks

Cover All
Safety Shoes
Masker
Safety Glass
Safety Vest
Work-Vests
Life Jacket
Ear plug
Leather Cotton Gloves
Cotton Gloves
Safety Body Harness
Helmet

 Saya akan memakainya saat bekerja sesuai standar / peraturan safety yang berlaku.
 Saya akan merawat sebaik – baiknya
 Jika terjadi kerusakan akibat kesalahan sendiri atau kelalaian saya / hilang, saya bersedia
mengganti sesuai aslinya.
 APD akan di ditarik kembali jika didapati kesalahan dalam penggunaan / aplikasi dan
saya bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku.
 Setelah digunakan APD diletakkan kembali pada tempatnya.
 APD dilarang untuk dibawa pulang kecuali jenis dan kondisi tertentu.
 Jika terjadi kecelakaan akibat kesalahan dalam penggunaan adalah tanggung jawab
karyawan.
 Saya bersedia mentaati semua ketentuan yang berlaku
 Jika karyawan berhenti bekerja dalam kurun waktu kurang dari 1 tahun, APD yang
diterima harap untuk dikembalikan kembali kepada perusahaan.

Jakarta, 2015

Hormat Saya, Mengetahui

_________________ ___________________
HSE Supervisor