Pedoman Kerja :

PT. Sumi Asih

Edisi 1 Halaman 1/
Revisi 0 Lampiran
 PT Sumi Asih PERMOHONAN PENGGANTIAN SH.640.F.01.A.04.A
Oleochemical Industry
Tgl.. 11 Agustus 2006
APD (ALAT PELINDUNG DIRI) Edisi 1 Revisi 0
Hal 1/1

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/NIK :
Departemen :

Menerangkan dengan ini bahwa alat pelindung diri [safety shoes/ helmet/ kacamata/ ear
plug/masker/sarung tangan/respirator/_______] karyawan kami sudah tidak
memungkinkan untuk dipakai kembali disebabkan [ _____________________________ ]
pada bagian [ ______________________________________________________ ].
Adapun nama karyawan dan jenis APD yang dipesan, kami cantumkan dalam tabel
dibawah ini. Berikut kami sertakan contoh APD yang rusak sebagai barang bukti.

Atas perhatian Bpk/Ibu kami ucapkan terimakasih.

No. Nama Karyawan Department Jenis APD Barang bukti

Bekasi, tgl ___________

Hormat kami,

Pemohon Atasan langsung Department head

PT Sumi Asih PERMOHONAN PENGGANTIAN SH.640.F.01.A.04.A
Oleochemical Industry
Tgl.. 11 Agustus 2006
APD (ALAT PELINDUNG DIRI) Edisi 1 Revisi 0
Hal 1/1