FORM KIP KULIAH

IAIN SULTAN AMAI GORONTALO

JALUR PENDAFTARAN : SPAN PTKIN 2021
1. Nama Lengkap :
2. Memiliki kartu KAP KIP-K : ada, nomor :……………………. / tidak ada
3. Memiliki Kartu KKS : ada, nomor :……………………. / tidak ada
4. Fakultas :
5. Program Studi :
6. No. BPJS/Askes Lainnya : ________________________________________________________________________________
7. Email : ________________________________________________________________________________
8. No. HP Aktif :
9. Golongan Darah :
10. Asal Daerah : ________________________________________________________________________________
11. Provinsi : ________________________________________________________________________________
12. Status Orang Tua : ________________________________________________________________________________
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhumah
13. Pekerjaan Orang Tua/wali
Bapak : 0 = Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani,
6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12=satpam,
13=Sopir pribadi, Lainnya sebutkan……………………………..
Ibu : 0=Tidak bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani, 4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=pensiunan,
7=Guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan………
14. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4= SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1, 8=S2, 9=S3
15. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4= SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1, 8=S2, 9=S3
16. No. HP Bapak :
17. No. HP Ibu :
18. No. HP teman dekat : ________________________________________________________________________________
19. Alamat Lengkap Rumah (KTP/KK) : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
20. Penghasilan keluarga perbulan (penghasilan kotor) :
- Bapak :Rp.
- Ibu :Rp.
- Saudara :Rp. ____________________________________________________________________________
- Lainnya (wali, nenek, kakek) :Rp. ____________________________________________________________________________
21. Rencana Pengeluaran Per Bulan :
Makan :Rp._________________________________________________________________________________________
Print :Rp. _________________________________________________________________________________________
Foto :Rp. _________________________________________________________________________________________
Transport :Rp. _________________________________________________________________________________________
Pulsa :Rp. _________________________________________________________________________________________
Kontrakan :Rp. _________________________________________________________________________________________
22. Rencana Transportasi saat di Kampus : a. Jalan Kaki, b. Angkot, c. Motor d. Mobil Pribadi

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
23. Besar Keluarga : ........... Orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
24. Anak ke ............... dari…………………bersaudara

25. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara…..orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f.
Lainnya.

26. Luas Rumah : ………………………………

27. Luas Tanah : ………………………………

28. Apakah Anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak

Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok?

29. Riwayat Penyakit yang pernah dialami :………………………………….

30. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga :Rp. ………………/bulan
31. Ada Anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak ada
32. Kemampuan berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak Mampu
33. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
34. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah :
…………………………………….
35. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam keluarga L/P Umur

Ayah        
Ibu      
Anak 1        
Anak 2        
Anak 3        
Anak 4        
Anak 5        
Kakek        
Nenek        
Saudara        
…………….        
……………        
……………        

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)    

2. Askeskin/Jamkesmas/BPJS    

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)    

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
 4. Program keluarga harapan    

5. Beasiswa ketika SMA    

6. Bantuan Lain dari Pemda    

(beasiswa dll).    

No Pertanyaan Keterangan Jawaban

1 Kepemilikan Rumah 1. Sendiri
    2. Saudara  
    3. Kontrak  
    4. Wali  
    5. Nenek/Kakek  
    6. Menumpang  
2 Dinding Rumah 1. Bilik/kayu  
    2. Setengah tembok  
    3. Tembok  
    4. Seng  
    5. Lainnya………..  
3 Atap rumah 1. Rumbia/daun kelapa kering  
    2. Seng  
    3. Genteng  
    4. Lainnya……….  
4 Lantai rumah 1. Tanah  
    2. Kayu  
    3. Plester semen  
    4. Keramik  
    5. Lainnya………..  
5 Ada berapa ruangan di Jumlah : …………………………………  
  rumah Rincian : ………………………………..  
6 Sumber air untuk minum 1. Sungai  
    2. Sumur/mata air  
    3. PAM  
    4. Isi ulang  
    5. Lainnya………..  
7 Sumber air untuk mandi, 1. Sungai  
  cuci 2. Sumur/mata air  
    3. PAM  
    4. Isi ulang  
    5. Lainnya………..  
8 Tempat mandi dan 1. Sungai  
  mencuci 2. Pancuran  
    3. WC umum  
    4. WC sendiri  
    5. Lainnya………..  

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
 9 Tempat BAB 1. Kebun  
    2. Di Sungai/empang  
    3. WC umum  
    4. WC sendiri  
    5. Lainnya………..  
10 Daya Listrik ……………..Watt Rp.
       

PEMILIKAN ASET

Kondisi
Tidak Jumlah/ Merk/Typ 1.
No Jenis Aset Ada Status
Ada Luas e Rusak
2. Baik
1 Kenderaan            
  1. Sepeda            
  2. Becak            
  3. Motor (Jika ada            
  sebutkan keluaran tahun)            
  4. Mobil            
2 Elektronik            
  1. TV (Ukuran)            
  2. Kulkas            
  3. VCD/DVD Player            
  4. Rice Cooker            
  5. Mesin Cuci            
  6. AC            
  7. HP            
  8. Notebook            
  9. Komputer            
  10. Ipad            
  11. Iphone            
  12. Tablet            
  13. Kamera            
Pertanian, Perikanan,
3            
dan
  Ternak            
  1. Sawah            
  2. Ladang/kebun            
  3. Tambak            
  4. Kolam (Ikan)            
  5. Empang (Ikan)            
  6. Sapi            
  7. Domba/Kambing            

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
DESKRIPSI RUMAH

1. Rumah Tampak Depan

2. Rumah Tampak Dalam

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
 3. Ruang Tamu

4. Kamar Tidur

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
 5. Dapur

6. Kamar Mandi

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DARI RUMAH ASAL MENUJU IAIN SULTAN AMAI GORONTALO

N Jenis
Dari (Asal) Tujuan Biaya Ket
o Transportasi
           
           
           
           
           
           
TOTAL    

Keterangan Lain-lain menjelaskan keadaan ekonomi, prestasi lain2

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya
maka saya bersedia di berikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan, biaya hidup
yang sudah saya terima dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa IAIN Sultan Amai Gorontalo

………………….., Mei 2020

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Tertanda Siswa Pendaftar

Materai
6.000

Nama dan tandatangan Nama dan tandatangan

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf
(……………………………………………..) (………………………………………)

Signature: 3b0b4a5fef9897d0951e5f7365bcdfdf