BAB III

TINJAUAN KASUS

Nomor Register : 2014150453

MRS : 18 Desember 2014/Jam 08.20 WITA
Tanggal pengkajian : 18 Desember 2014/ Jam 08.35 WITA
Tempat : Ruang Mawar VK RSUD AWS
Oleh : Siti Saodah

S:

1. Biodata/Identitas

Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. H

Umur : 33 thn Umur : 35 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jln. Gunung Kapur Gg Andika RT.11 Lempake

Alasan Masuk Rumah Sakit/Keluhan Utama

Keluhan Utama : Ibu datang rujukan dari bidan karena air ketuban

telah pecah

50
2. Riwayat Kesehatan Klien Riwayat

a. Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 18 Desember 2014 ibu mengatakan ada keluarair

seperti air ketuban yaitu sekitar pukul 05.40 , kemudian ibu pergi ke

Rumah Bidan, sesampainya disana ibu dilakukan pemeriksaan berupa

pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan dalam. Ibu mengatakan

bahwa bidan memberitahukan hasil pemeriksaannya yaitu detak

jantung janinnya masih bagus (TD : 100/70mmHg, T : 36,3 oC DJJ :

142 X/menit, TFU : 30 cm), kepalanya di bawah dan sudah masuk dan

pembukaan 1cm ketuban masih sudah pecah. Setelah ibu di periksa,

bidan melakukan rujukan ke RSU AWS karena ketuban ibu telah

pecah dan mengalir.

Ibu masuk IGD tanggal 18 Desember 2014 pukul 08.20 WITA

dengan keluhan kencang – kencang dan kketuban sudah pecah, dan

ibu merupakan rujukan dari bidan karena ketuban ibu telah pecah. Ibu

mengatakan ada dilakukan pemeriksaan dalam. Petugas IGD

mengatakan bahwa pembukaan 4 cm.ibu juga mengatakan diambil

darah dan di pasang infuse. Dari IGD ibu dibawa keruang bersalin di

ruang Mawar-VK. Diruang mawar VK ibu dilakukan pemeriksaan

tekanan darah, suhu (TTV) dan hasilnya TD : 120/80 mmHg, N :

76x/menit, 18x/menit T : 36,4 oC,dan dilakukan pemeriksaan dalam

jam 08.35 WITA mengatakan bahwa pembukaan lengkap ketuban

sudah pecah mengalir jernih dan kepala H.II , Bayi lahir spontan

51
 pervagina pukul 08.40 WITA. A/S 9/10 JK: Perempuan BB/PB 3200

gr/50 cm A/C +/-. rupture (-),plasenta lahir spontan. Pada pukul 08.50

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu tidak sedang/memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes,

hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit lain yang kronis, yang

dapat memperberat atau diperberat oleh keadaan setelah melahirkan,

menular ataupun berpotensi menurun.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga ibu tidak sedang/memiliki riwayat penyakit

hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC dan penyakit

lain yang kronis, yang dapat memperberat atau diperberat oleh keadaan

setelah melahirkan, menular ataupun berpotensi menurun.

4. Riwayat Menstruasi

HPHT : 12 – 03 - 2014

Riwayat menstruasi teratur, siklus 28 hari, lama 5-7 hari, setiap harinya

2-3 kali ganti pembalut, warna darah merah, encer, kadang bergumpal.

Pertama kali haid ibu berusia 13 tahun. Tidak ada flour albus.

52
 5. Riwayat Obstetrik

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

N
Sua An Tm Pen J Abnor-
UK Pny Jns Pnlg BB/PB H M Laktasi Peny
o
mi k pt y K malitas
BP 3000/5 1thn Suntik
1 1 1 atm - Spt Bdn _ L H - - -
S 0 2bln 3 bulan

ater Bida 2800/4 Suntik

2 1 2 - Spt RS - P H - - + -
m n 8 3bln

3200/5
3 1 3 atm - spt bdn rs - l H - - - - -
0

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

Selama hamil ibu sering periksa ke Puskesmas. Ibu melakukan

pemeriksaan kehamilan sebanyak 8 kali. Ibu mendapatkan suntik TT

sebanyak 2 kali selama kehamilan ini. Obat yang diperoleh ialah obat

penambah darah (SF) dan Kalk dan ibu rajin mengkonsumsinya dan ibu

senang mengonsumsi susu ibu hamil. Ketika hamil muda ibu mengalami

keluhan berupa mual dan muntah. Sedangkan, pada kehamilan tua ibu

tidak merasakan keluhan apapun.

7. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan bahwa dalam 1,5 tahun ibu memakai KB suntik 3 bulan

8. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Sebelum Nifas Saat Ini

53
 2x sehari Saat di Nifas Ibu sudah

1 porsi yaitu ada sayur, makan 2x pukul 12.00

Nutrisi
ikan, nasi, buah dan 18.00 WITA

Dan minum 5 gelas

BAK :4-5x sehari Saat di nifas ibu sudah

Eliminasi BAB : 1x sehari BAK : 3 x

BAB : belum ada

Tidur siang 1-2 jam/hari Saat di Nifas ibu Tidur
Istirahat
Tidur malam 7-8 jam/hari siang : 1,5 jam
Membersihkan Saat di Nifas ibu sudah

Aktivitas rumah,memasak,jalan-jalan bisa berjalan

di sore hari
Mandi 2 x/hari, gosok gigi Saat di nifas ibu sudah

2x/hari, Ganti baju 2-3x Ganti baju 1 kali

Personal Hygiene sehari, Ganti celana dalam Ganti pempers 2 kali

2-3x sehari atau ketika Ibu sudah mandi

basah
Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
Seksualitas Jarang Tidak ada

9. Riwayat Psikososiokultural spiritual

a. Riwayat pernikahan
Ini merupakan pernikahan pertama, lama menikah 13 tahun, status

pernikahan sah.

b. Respon klien dan keluarga terhadap masa nifas

Ibu dan keluarga senang karena persalinannya dapat berjalan

54
 dengan lancer tanpa harus di SC. Sekarang ibu merasakan mules -
mules pada perutnya
c. Bagaimana psikis ibu dimasa nifas
Ibu dan keluarga bahagia dan menerima bayi yang telah dilahirkan.

d. Adat istiadat yang masih dilakukan oleh ibu dan keluarga dimasa nifas
Di dalam keluarga, ada kebiasaan, mitos, ataupun tradisi
budaya yang dapat merugikan ataupun berbahaya bagi kesehatan bagi
kesehatan ibu dan bayi. Keluarga pasien menganggap bahwa ikan dan
telur dapat menghambat penyembuhan luka jalan lahir.

O:

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 37,4 oC

Nadi : 82 x/m

Pernafasan : 20 x/menit

Antropometri

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan sebelum hamil : 46 kg

Berat badan sekarang : 54 kg

Ukuran LILA : 24.5 cm

Riwayat Persalinan Sekarang:

Kala I dari pembukaan 1 cm hingga pembukaan lengkap berlangsung

55
 selama 3 jam ,kala II berlansung selama 10menit kemudian kala III

berlangsung selama 5 menit, serta kala IV berlangsung selama 2 jam.

Bayi lahir dengan spontan tanggal 18 desember2014 pukul 08.40

WITA, JK : Perempuan , BB/PB : 3200 gr/50 cm, A/S :9/10. Ibu

mengatakan ari – arinya lahir setelah bayinya dilahirkan.

2. Pemeriksaan fisik

Kepala : Tampak tidak ada lesi, tampak kontruksi rambut kuat,

distribusi merata, tekstur lembut, dan tampak bersih tidak

ada ketombe.

Wajah : Tidak tampak kloasma gravidarum, tidak oedem dan

pucat

Mata : Tidak tampak oedem pada kelopak mata, pucat

pada konjungtiva, nampak putih pada sklera, dan fungsi

penglihatan sedikit kabur

Telinga : Tampak bersih dan tidak ada sekret.

Hidung : Tampak bersih, tidak ada polip dan perdangan

Mulut `: Bibir tampak simetris,warna bibir sedikit pucat, mukosa

mulut tampak kurang lembab, ada caries dentis pada gigi,

tidak tampak stomatitis, dan lidah tremor.

Leher : Tidak tampak hyperpigmentasi, tidak tampak peradangan

tonsil dan faring, tidak tampak pembesaran vena jugularis,

kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.

56
 Dada : tidak tampak retraksi dinding dada suara nafas

vesikuler, tidak terdengar bunyi tambahan, payudara

simetris, tampak bersih, tampak pengeluaran ASI,

tampak hyperpigmentasi pada areolla, putting susu

menonjol.

Abdomen : tampak simetris, linea dan striae tidak ada, lokasi uterus
di kiri di bawah umbilicus, dan tidak ada asites. TFU
sepusat, konsistensi keras, kontraksi baik, dan diastasis
rektus abdominis ukurannya 13 x 2 cm,
Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak pengeluaran

darah yang > 500cc, tidak tampak fistula, tidak oedem.

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstremitas : bagian bawah tidak oedem, dan bagian atas tidak oedem

dan tidak ada varices teraba dingin

3. Pemeriksaan Penunjang

NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

1. Hb 9,6 gr/dl 11 – 16 gr/dl
2. Leukosit 12,1/ul 4.000-10.000 /ul
3. HT 29,3% 37 – 64 %
4. Trombosit 209.000 /ul 150.000 – 450.000 /ul
5. BT 3’ 1 – 6 menit
6. CT 9’ 9 – 15 menit
7. GDS 90 gr/dl 60 - 150 gr/dl
8. Ur 20,3 10 – 40 mg/dl

57
9. Cr 0,5 0,5 – 1,5 gr/dl
10. HbSag Negatif Negatif
11. 112 NR NR

A : Diagnosis : Ny. E usia 33 tahun, P3003 dengan HPP (Hemoragik

Post Partum)

Masalah : Tidak ada

Diagnosis Potensial : Tidak ada

Masalah Potensial : Tidak ada

Kebutuhan Segera :Tidak ada

P:

Waktu Penatalaksanaan ;Evaluasi Paraf

Memberikan oksigen menggunakan kanula nasal 2 lpm ; oksigen telah
diberikan melalui kanula nasal 2 lpm.

Kolaborasi pemberian uterotonika ; uterotonika diberikan per iv drip .

oksitosin 2 amp 24 tpm.

58
Melakukan masase uterus ; masase uterus telah dilakukan kontraksi baik.
Melakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahuiapakah ada jaringan atau
sisa plasenta yang tertinggal ; terdapat banyak perdarahan berupa stosel
yang keluar dari kemaruan ibu, tidak ada sisa jarngan atau sisi plasenta.

Melakukan masase uterus ; masase uterus telah dilakukan untuk

mengetahui kontraksi uterus, kontraksi uterus kurang baik
Melakukankan untuk menghentikan perdarahan ; KBE dilakukan selam 5 .
menit,perdarahan berhenti, kontraksi uterus mulai membaik.
Melakukan pemeriksaan TTV ; hasil TTV : TD : 90/60mmHg, N : 104x/i,
RR : 22x/i, T: 36.8 C
Membersihkan ibu ; ibu telah dibersihkan dan perdarahan berjumlah
kurang lebih 500cc.

59