Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Bukit Kapal. Dengan ini
menyatakan bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Nim :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang namanya tersebut diatas adalah guru pada SD Negeri Bukit Kapal Kecamatan
Pematang Jaya kabupaten Langkat.
Dari pihak kami tidak menaruh keberatan dan memberi izin kepada yang bersangkutan untuk
mengikuti perkuliahan Program SI PGSD BI pada Universitas Terbuka Kelompok Belajar Aceh
Tamiang.
Demikian Surat Izin Belajar ini dikeluarkan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bukit Kapal,………………..20..
Kepala Sekolah SDN Bukit Kapal
SUPRAPTO,S.Pd
NIP.