Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOANG
Jln. Letnan Sayuti Km 08.Desa Bagoang Kec. Jasinga 16670
Telp. (0251) 86668188. e-mail : bagoangpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Erlina Sri Lestari
Jabatan : Kepala Puskesmas Bagoang
Nama Puskesmas : Puskesmas Bagoang
Alamat Puskesmas : Jln. Letnan Sayuti 08 KM.08 Desa Bagoang Kecamatan
Jasinga, Kabupaten Bogor Kode Pos 16670

Menerangkan Bahwa Kami ikut membina : ( di lampirkan )


A. Posyandu : RIKSA BALITA 1
Alamat : Jln. Letnan Sayuti Km.09 Desa Bagoang, Kecamatan Jasinga, Kabupaten
Bogor
B. UKS : ( di lampirkan )
Nama Sekolah : SDN PARUNG KEMBANG
Alamat : Kp. Pasir Kandang Desa Bagoang

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai salah satu syarat perijinan Klinik.

Cibinong. ...................

Mengetahui : Pemilik Puskesmas


Kepala Puskesmas Bagoang

.NAMA Kapus. .nama kapus.


NIP. .............. NIP. ...........
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGOANG
Jln. Letnan Sayuti Km 08.Desa Bagoang Kec. Jasinga 16670
Telp. (0251) 86668188. e-mail : bagoangpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 027/PKM/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Erlina Sri Lestari
NIP : 198102052014122001
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Kepala Puskesmas Bagoang
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Pemilik : dr. Erlina Sri Lestari
Nama Puskesmas : Puskesmas Bagoang
Alamat Puskesmas : Jln. Letnan Sayuti 08 KM.08 Desa Bagoang Kecamatan
Jasinga, Kabupaten Bogor Kode Pos 16670

Sarana yang bersangkutan ada di wilayah kerja kami, dan telah memenuhi pesryaratan untuk
melaksanakan operasional sebagai puskesmas (rawat jalan dan rawat Inap) coret salah satu,
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Melaksanakan Operasional sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di bidang
kesehatan.
2. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ke Puskesmas.
Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagai mana mestinya.

Cibinong, .....................
Kepala Puskesmas Bagoang

dr. Erlina Sri Lestari


NIP. 198102052014122001

Anda mungkin juga menyukai