PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR REBO
Jl. Raya Jasinga -Tenjo, Ds. Bojong Kec. Tenjo
Kab. Bogor kode Pos 16370 (021) 59760006
Email: pkmpasarrebo.04@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg Dian Sulastri, M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Rebo

NIP : 198203122011012004

Atas Nama Puskesmas Pasar Rebo

Jenis Klaim : Kegiatan Kelompok

Jumlah Kasus Klaim : 6 Kegiatan

Nilai Total Biaya Klaim : Rp 2.185.000

Menyatakan bahwa:
1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau telah
diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah di terima dari BPJS
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat kami pertanggungjawabkan
baik administrasi maupun hukum.

Bogor, 21 April 2022

Kepala Puskesmas Pasar Rebo

Drg Dian Sulastri, M.Kes

NIP:198203122011012004