KARTU KELUARGA . No.K. No-32071707041Lb0002 Se Jee Poker Se aa: Kepa.aneLuanca Satan KEPENOUDUKAN = Saran oP Tae SS, ams Re enone il (MP. YOGDDD"O Bee ine @ Dipindai dengan CamScannermat afar Riayat Hit LAWPIRAN /AR RIWAYAT HIDUP ALON PS KABUPATEN CIAMIS. DAFT {OK DESA SINDANGANGIN ANGGOTA KPI KECAMATAN LAKB( Yagn Abnneasth 1. Nana 2 eg CUE aS HODEC, IDL 28. Tahun 4, PokerjaaniJabatan [hu cumsh..4a : st or peoeitatoe BG i anncegyn, kee lakbock lab atu Prkavinan ‘9, Bakun'Sideh/Pocaelio Nama tseisuami Sagar ©. Jumlah Anak 7, Riwayat Pendidikan ‘Nama Sekolah Tahun Sekolah 280 Sonia Serban. 2avk. atom © SMP ane (8h e9.-Z0le Yann . SMAISMK 1A ‘oes 2002, 2018 Tahun . Diploms ‘Tahun © Sajna Eon ‘Tahun 1 Magister aha Socotama 4g. Doktor 1, Pengalaman Pekerjaan fa. Khusus Kepemian nnn . Tahun . Non Kepemituen Tahun 8. Kerya Tuls/Publkes! : a. Khusus Kepemian $n Tahun b. Non Kepemian Tahun 10. Pengalaman Organisasi ‘Nama Organisas! Jabatan Periode AKtit 11, Lain, Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenemya untuk digunakan sebagal bukt pemenuhan syarat calon anggola KPPS. ‘Sindangangin, ... Desember 2023 4 Yang membuat pemyataan, + mannan tneninetéh Dipindai dengan CamScanner|LAMPIRANIL Format Surat Pemyotan Calon Angeta KPPS. ‘SURAT PERNYATAAN. ‘SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN CIAMIS. 'UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2026 ‘Yang borandatangan 6 baw Nama Yayon, Yaningseh Jeni Ketan Der enpuan Tema To Ladsia CHS 08. OK OCF. L8B8..1.29.. Tan Perensonabatn db. L¢mmah, Langer 5 ‘Aamat Dor Jats bere Ri 1918008. Ds...Snbegangin Aree Lak beh. ke. Ome. “Menyatakan dengan sebenarya bahwa saya sebagai clon anggota KPPS abupaton Camis Kecamatan Lakbok Oa Sindangangin 1 sia kepade Pancasia sebagai dasar Negara, nang Undang Dasar ‘Negara Repub Indonesia Tahun 1946, Nepera Keseluan Republic Indonesia, Bhinnoka Tungga ha, dan eta Pokinas! 17 Agus 1945; ‘mempunye)intertas, pba yang kul, jr dan ait tidak menjadl anggota Parti Polak, {dak meme penyakit peayera kamevbiias) sehat secara rohan: ‘bebas dar poryalahgunaan nao, tidak pemah dipkana penjarabordasarkan ptusen pengedon yang lsh ‘memperoie ketuatan hulu et karena melakukan tink pcan yong, ‘iancam dengan pidanapenjara§ (ana) tahun atau led, {tidak pemah dat sanks pemberentan tela oleh KPU KabupatenKoia ‘atau Dewan Kehormstan Penyelnggare Peri 9. tidak berada dalam katan perkawnian dengan sesema ponelenggare emi; 10.tidak meri tn kampanye atau im pemenangan atau sake peserta Pemiy ‘atau Pernthan paca penyelonggaraan Poi dan Pemithan pang sngkat. dalam 5 (a) tahun teak, "1.mempunyaikomampuan dan kecskapan éslam membaca, menuls den berhitung: dan 12,mampu mengoperaskan porangkal toknolg informas epeen Demikan surat pernyataan ini buat dengan seberamya unk dapat cgunakan ‘sebagai bukti pemenuhan syara calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Clams, Sindangangin,....-.esember 2029, ‘Yang membuat ernyalaan, gy Dipindai dengan CamScanner{PIRAN |. Format Surat Pendaftaran Sebaget "© SEBAGAI CALON ANGG\ KECAMATAN LAKBOK DE! UNTUK PEMILIHAN UMUI ENDAFTARAN see GoTA prs KABUPATEN CIAMIS SA SINDANGANGIN pn AHN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawab in: Nama Jenis Kelamin Tempat Tal. Lahin/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat nasih Yasuo. DEC EAR LO occ CLAOUS.08.. EBS. AAIM. 129. Tahun Shy: reengh... £40994... Dra. Jae haceng.. BE. (90 kia OS. Ds. ‘aindaang angi? kee. optdoe kath: LUUS.: Dengan ini mendaftarkan dit sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS PPS Desa Sindangangin Nomor ‘82/PP.04.1-Pul3207.17.2012/2023 tanggal 11 Desember 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilhan Umum. Desember 2023 Sindangangin, .... (eyo: guning sth...) @ Dipindai dengan CamScanner 5 ToKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN, KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM : LMU PENGETAHUAN ALAM AMUN PELAIARAN 2012/2018 rtd tangan¢ baw ni Kopala Seah Men yn Aas egert. I Zakbok Kabupaten ra een nama Yurun. YUNInNesH. ceeteemrguinee | Ginmis, 08 Oktober 22. foewaee Taya Mihegn newer st rento1e7 eee $1-0214.001-078-§ LULUS ae eee ee Sekolah sora ' uh slur ater eaual dengan paratuan perundang-undangan eb. Gami LGR. Gamit, 24 Mel. aos e * Kepala Seal, Det: Yaya Sebo wi 19620101 198602 1087 Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIDAHARJA “hs Rowing Mean Bo 38 Deeb ab ‘ozone th petomeioemt SURAT KETERANGAN DOKTER [NOMOR : 446 992 /PKMIXIU2023. ‘Yang bras tanga di baa ni, menerangkan Bawa Nana ‘Yyun Yoni NK saoriTstosoou2 Uur'T, = 29Tahun ‘amat ‘Dn atrang 01905 Ds Sindngangin Kes. Latbok Kab Clams Pada angen! 20 Deserber 202 lah dperitsa Kesehatan dana an berdasakan basil omerksan ava keschatan badannya ida feryan Pemerihsaan Fisk wD 10970 minh Tinggi badan 7 oon Bera Ban aw ke Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAANHASIL SATUAN NILALNORMAL ula dah mpl 70-200 mga Coletr 1% mpi 200 mea ie I 3 Dipindai dengan CamScanner