a4 @lhkpn FORMULIR PERMOHONAN AKTIVAS! PENGGUNAAN APLIKASI e-FILING LHKPN*) (Diisi oleh Penyelenggara Negara) ik 3201100160000! NAMA LENGKAP Jurann TEMPAT/TANGGALLAHIR > Cimmas, 18-07-1464 JENIS KELAMIN, 2 © Laktaki (CO) Perempuan | NIP/NRP/NOMORPEGAWAL =~ | INSTANS FADUPATEN Cianals UNIT KERIA KECAMATAN CP Aru SUB UNIT KERIA Desa _cipaey | snsaran “KERALA ESA - ALAMAT EMAIL Juhanagar@ ama. com TUUSUANG ALAMATEMAL juvawapat @ avoil: COM NOMOR HP + [0821 - 1991 - 250 ‘2. Penyelenggara Negara, selanjutnya disebut PN, adalah Pejabat Negara yang menjalankan fungsi eksekutit, legislati, atau yudikatif dan pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berksitan dengan penyelenggaraan negara atau pelabat publiklainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlsku. b. Komisi Pemberantasan Korupsi, selanjutnya disebut KPK adalah lembaga berdasarkan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi yang berwenang untuk relakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap LHKPN, c_Aplikasi e-Filing LHKPN adalah sistem informasi yang merupakan subbagian dari Aplikasi e-LHKPN yang. digunakan oleh PN untuk mengisi Laporan Harta Kekayaan Penyelengara Negara (LHKPN) secara online ‘melalui jaringan internet dengan menggunakan perangkat lunak browser pada komputer melalui alamat elhkon.kpk. go. 1d. Username adalah identitas unik merujuk pada NIK yang dimiiki oleh setiap PN yang harus dicantumkan/diinput dalarn setiap penggunaan Aplikasie-Filing LHKPN. fe. Password adalah identiikasi pribadi yang bersifat rahasie dan hanya diketahul oleh PN serta harus . PN tidak mengingatinformasi Username, Password dan alamat email yang didaftarken; c._ diterimanya laporan tertulis dari PN mengenal dugaan atau diketahuinya penggunaan Username dan Password oleh pikak lain yang tidak berwenang; 4. KPK melaksanakan suatu keharusan sesuai ketentuan perundeng-undangan yang beriaku . terdapat sebab-sebab lainnya dikarenakan kendala teknis. 2. Untuk melakukan aktivasi kembali, PN harus menghubungi Pengelola LHKPN di lingkungan Instansi tempat PN berdinas atau KPK untuk melakukan pendaftaran ulang. Pernyataan ini merupakan Kebijakan KPK mengenai akses PN ke Aplikasi e-Filing LHKPN. Penandatanganan Formuli ini dan pengeunaan Aplikasi e-Fling LHKPN oleh PN menunjukkan bahwa PN telah menerima dan ‘mengetahui pernyataan sebagaimana di bawah ini. ‘Tidak Ada Jaminan Walaupun kehat-hatian telah dlterapkan dalam menyiapken informasi dan materi yang terkandung dalam Alikasi e-iling LHKPN, namun informasi dan materi disampaikan kepada PN dalam keadaan “sebagaimans ‘adanya", tanpa jaminan apapun, bsik secara tegas atau tersirat, terutara tidakada pemnberian jaminan atas tidak | ‘adanya pelanggaran keamanan, pelanggaran hak atau terbebas dari virus komputer. Pengungkapan Informast PK tidak akan mengungkapkan informasi dan/atau data mengenai PN selain untuk kepentingan pengumuman harta kekayaan kepada publik dengan memperhatikan prinsip keterbukaan informasi publi. Pengaksesan Apliasi Filing LHKPN dari Tautan Situs Lainaya | ‘Apabila PN mengakses e-Filing LHKPN dari tautan (link) dalam situs lainnya maka KPK tidak bertanggung jawab | atas kebijakan hak pribadi (privacy policy) atau isi dari situs tersebut. | Komnunikas! internet KK tidek bertanggung jawab dengan cara apapun atas setiap Kerugian yang dialami oleh PN, balk langsung rmaupun tidak langsung akibat komunikas internet yang terhenti sementara yang dlakibatkan oleh transmisi terputus, transmisi tertunda dikarenakan lau Intas Internet, transmis data yang tidak tepat sehubungan dengan | sifat public dari iernet dan/atau alasanlainnya. | Ik, nomor HP dan alamat email yang dicantumkan di bawah ini akan didaftarkan oleh KPK ke dalam Aptikasi | ‘e-Filing LHKPN dan akan dipergunakan sebagal sarana aktivasi dan otorisas dalam rangka pelaksanaan kewajiban | | terkait penyampaian laporan harta kekayaan melalui Aplikasi e-Filing LHKPN. | | on + | 4207100760 e001 | Nomon HP “oeor- gl-3890 i | ALAMAT EMAIL + | juhanprak @ gmail: com @ Dipindai dengan CamScannerDengan ini saya mengsjukan permohonan aktivas! penggunaan e-Filing LHKPN dengan mendaftarkan nomor HP dan alamat email sebagaimans tercantum pada Angka 8 di atas. Berkenaan dengan permohonan di atas, | menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ‘telah mengisi data gi atas dengan benar, lengkap dan tepat dan saya memahami bahwa KPK berwenang untuk ‘memeriksa dan melakukan verifkasi atas kebenaran, kelengkapan dan ketepatan dari setiap data dan informasi yang tersebut dalam Formal ini - b. slap untuk melakukan aktivtas elektronik dengan KPK dalam rangka pelaksanaan kewajiban penyampaian LHKPN melalul Aplikas e-iling LHKPN; ‘menjarin bahwa nomor HP dan alamat email yang didaftarkan tetap aktf; 4. akan menjago kerahasiaan dan keamanan Username, Password, OTP dan/atau kode keamanan elektror lainnya serta bertanggung jawab penuh atas segala Kerugian yang muncul dikarenakan saya membuka kerahasiaan tersebut kepada pihak lain; fe. telah memperoleh informasi yang layak dan cukup mengenal penggunaan Aplikasi e-Filing LHKPN dan saya telah mengetahui serta menyadari sepenuhnya akan hak dan kewajiban serta segala akibat penyampaian LHKPN secars elektronik melalui elhkpn.kok.go.i, Demikian formulir permohonan ini saya buat dengan sebenar-benafny, Hasi Verfkasi Permohonan: Petugas Verifkasi, Lengkap Nama Belum Lenekap NIP/NRP/NEP ‘sal Instansi Tel Veritas! CATATAN: 1. Penyelenggara Negara wajib menyimpan satu rangkap fotokopi formulir ini sebagalarsip. 2. Unit Pengelola LHKPN yang telah terbentuk juga dapat melakukan verfikasi terhadop formulir ini dengan ruang lingkup verifikas: kelengkapan dan ketepatan isian pada Angka 1 dan 8; ». Penyelenggara Negara telah membubuhkan paraf di setiap kolom paraf yang tersedia; © Penyelenggara Negara telah melampirkan dokumen pendukung formulir ink Apabila seluruh huruf a sd ¢ telah dipenuhi maka formulir ini dapat dinyatakan lengkap. Dalam hal hasi verifikasi menyatakan bahwa formulir belum lengkop maka Penyelenggara Negara wajib memenuhi kekuranglengkapan sampai dengan formulirdinyatokan lengkop. 3. Dalam hal formuli ini telah diverfkasi don dinyatakan lengkap oleh Unit Pengelola LHKPN di Instansi, harap ‘agar Unit Pengelola LHKPN terkait mengirimkan formulir asi ini kepada KPK dan menyimpan satu rangkop {fotokopi formulir sebagalarsip. we Halaman 4 dari @ Dipindai dengan CamScanner