PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN SAMPANG
KEPALA DESA SAMPANG
Jl. Raya Karangtengah No 62, Telp. (0282) 697013, Kode Pos 53273

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 252 / 311 / X / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Sampang, Kecamatan Sampang,
Kabupaten Cilacap dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Tri Nur Candra Widyastomo

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 17 September 2002

No. KTP : 3275061709020019

Agama : Islam

Pekerjaan : Seniman

Alamat : Jl. Gerilya IV Rt. 03/07, Kec. Sampang, Kab.Cilacap

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Sampang, RT
03, RW 07, Kec. Sampang, Kab. Cilacap.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki
usaha sebagai berikut :

Nama Usaha : Cannziee Ilustrator

Bidang Usaha : Ilustrasi Digital

Mulai Usaha Sejak : 11 Desember 2020

Alamat Usaha : Jl. Gerilya IV Rt. 03/07, Kec. Sampang, Kab.Cilacap

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 20 Januari 2022

Kepala Desa Sampang
Kecamatan Sampang, Kabupaten Cilacap

Gisa Satriya Nanda