SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Khamim

Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Ds. Barong Rt.007 Rw.03
Desa. Simpur Kec. Belik – Pemalang

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : Khoerul Fadly

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Pemalang, 15 September 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah : Belum Menikah
Alamat Domisili : Kp. Pisangan Rt.001 Rw.04
Kel. Ragunan Kec. Pasar Minggu
Kota Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut diatas
bekerja pada perusahaan PT. Circle K Indonesia dan ditempatkan di cabang-cabangnya di
seluruh wilayah indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 23 April 2019

Orang tua/Wali Anak yang bersangkutan

Materai Rp.6.000

Abdul Khamim Khoerul Fadly