BIODATA

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : Dahlia S.Pd.I

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 01_02_1968

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamt : Jln. Kebagusan Wates RT 010/05 No.72 Jagakarsa

Jakarta Selatan

5. Agama : Islam

6. Telepon/HP : 089510166704

7. Alamat e-mail : lia99821@gmail.com

8. Alamat Kantor : Jln. Kebagusan Wates RT 011/05 Jagakarsa Jakarta

Selatan

9. Status Pernikahan : Cerai meninggal

10. NIP :

11. Jabatan saat ini : Tutor

12. Unit Kerja : PKBMN 35 Jagakarsa Jakarta Selatan

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak-anak)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
 SURAT PERNYATAAN BUKAN MERUPAKAN PROSES
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS / PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAHLIA, S.Pd.I

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 01 Februari 1968
Alamat : Jl. Kebagusan Wates Rt.010 Rw.05 No.72
Kel. Jagakarsa Kec. Jagakarsa
Kota Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pemberkasan Kontrak Kerja

Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan di Dinas Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta. Bukanlah proses pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai
Negeri Sipil (CPNS/PNS).

Demikian pernyataan mi dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak

manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Khusus Ibukota Jakarta, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Demikan surat keterangan ini dibuat guna memenuhi salah satu persyaratan
pemberkasan Kontrak Kerja Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan di Dinas
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

Jakarta, 22 November 2019

Yang membuat pernyataan

Dahlia, S.Pd.I