SURAT PERNYATAAN

ASET OMSET PEMBERI KERJA/ BADAN USAHA (PK/BU)

Pada hari ini tanggal 23 bulan Februari tahun 2021(23 - 02 - 2021). Yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Safrudin Ricky

Jabatan : Direktur
Nama Pemberi Kerja/ Badan Usaha (PK/BU) : PT. Globalindo Prima Servis
Alamat : Jl. H. Adam Malik No. 62 KM. 9,5 RT. 01
Kel. Pagar Dewa Kec. Selebar Kota
Bengkulu
Aset Bersih : ……………………
(diluar kewajiban, tanah & bangunan tahun buku Desember 2020)
Omset / Penjualan / Pendapatan Tahunan : ……………………
(tahun buku Desember 2020)

Berkenaan dengan kerahasiaan data perusahaan atau hal lain yang menyebabkan
perusahaan belum dapat menyampaikan informasi aset omset , dengan ini kami
Menyatakan bahwa kami dapat menyampaikan informasi rentang aset dan omset Pemberi
Kerja/Badan Usaha di atas sebagai berikut:

Aset Pilih Omset Tahunan Pilih

> Rp. 10 Milyar > Rp. 50 Milyar

> Rp. 500 Juta s.d. Rp. 10 Milyar √ > Rp. 2,5 Milyar s.d. Rp. 50 Milyar √
> Rp. 50 Juta s.d. Rp. 500 Juta > Rp. 300 Juta s.d. Rp. 2,5 Milyar
< Rp. 50 Juta < Rp. 300 Juta
*diisi apabila tidak bersedia menyampaikan nilai aset omset

Penyebab tidak menyampaikan data aset omset:

Confidential

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
pernyataan ini adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

(Safrudin Ricky)

(Direktur)
Catatan:

 Formulir ini adalah format jika disampaikan secara manual. Dalam hal disampaikan secara elektornik melalui SIPP atau kanal elektronik lainnya, maka:
 Informasi di atas di-input melalui sistem dan tidak diperlukan tandatangan dan formulir fisik.