(CONTOH)

SURAT PERNYATAAN ASET OMSET PEMBERI KERJA/ BADAN USAHA (PK/BU)

Pada hari ini Kamis tanggal 18 bulan Februari tahun 2021 (18-02-2021). Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama Jabatan : Kepala
Nama Pemberi Kerja/ Badan Usaha (PK/BU) : Madin Bahrul Ulum
Alamat : Kalirejo, Undaan, Kudus
Aset Bersih : 30.000.000
(diluar kewajiban, tanah & bangunan tahun buku Desember 2020)

Omset / Penjualan / Pendapatan Tahunan : 50.000.000

(Tahun Buku Desember 2020)

NPWP : 562.614.315.611.000

Berkenaan dengan kerahasiaan data perusahaan atau hal lain yang menyebabkan
perusahaan belum dapat menyampaikan informasi aset omset , dengan ini kami
menyatakan bahwa kami dapat menyampaikan informasi rentang aset dan omset Pemberi
Kerja/Badan Usaha di atas sebagai berikut :

Aset Pilih Omset Tahunan Pilih

(diluar tanah & banqunan) (√) (Periode Satu Tahun) (√)
> Rp. 10 MiIvar > Rp. 50 Milyar
> Rp. 500 Juta s.d. Rp. 10 Milyar > Rp. 2,5 Milyar s.d. Rp. 50 Milyar
> Rp. 50 Juta s.d. Rp. 500 Juta > Rp. 300 Juta s.d. Rp. 2,5 Milyar
< Rp. 50 Juta < Rp. 300 Juta
*Diisi apabila tidak bersedia menyampaikan nilai aset dan omset

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam pernyataan
ini adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami sampaikan
tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

Ttd dan cap stempel perusahaan

Amien
Kepala Madin

Catatan :
Formulir ini adalah format jika disampaikan secara manual. Dalam hal disampaiakn secara elektronik melalui SIPP atau kanal
elektronik lainnya, maka :
Informasi di atas di-input melalui sistem dan tidak diperlukan tandatangan dan formulir fisik