Surat Pernyataan Talak

Masing Masing Nama Di bawah ini : 1. Nama Alamat Umur Agama : : : :

Pekerjaan : Nama tersebut di atas disebut sebagai Pihak ke 1 ( satu ) ( Suami) 2. Nama Alamat Umur Agama : : : :

Pekerjaan : Nama tersebut di atas selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II (dua ) ( Istri ) Pada hari ini Tgl ... Thn Saya pihak ke 1 (satu) (Suami) telah menjatuhkan Talak 1 (satu) kepada pihak ke II (dua) (Istri) Demikianlah surat pernyataan talak ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Dengan demikian agar yang berkepentingan dapat memakluminya. Bogor,.,.,.. Pihak ke 1/ yang menjatuhkan talak Pihak ke II/yang menerima talak

( Saksi 1 Saksi II : :