TIPIKOR SURABAYA
Jalan Raya Arjuno No. 16 18 SURABAYA
Tlp. (031) 5311523 Fax. (031) 5343907
SURABAYA 60251
KUITANSI
Surat Kuasa Untuk Membayar (SKUM)
Nomor: ..
a Nama Pemohon : .
b Nama Termohon : .
c Banyaknya Uang : .
d Untuk Pembayaran : .
Surabaya,
KASIR
Catatan:
Lembar I