Anda di halaman 1dari 1

PENGADILAN NEGERI/NIAGA/HAM/HUBUNGAN INDUSTRIAL DAN

TIPIKOR SURABAYA
Jalan Raya Arjuno No. 16 18 SURABAYA
Tlp. (031) 5311523 Fax. (031) 5343907
SURABAYA 60251

KUITANSI
Surat Kuasa Untuk Membayar (SKUM)

Nomor: ..

a Nama Pemohon : .
b Nama Termohon : .
c Banyaknya Uang : .
d Untuk Pembayaran : .

Surabaya,

KASIR

Catatan:

Lembar I : Untuk Pemohon


Lembar II : Untuk dilampirkan dalam berkas
Lembar III : Untuk kasir
Pembyaran ini dianggap sah apabila ada cap lunas dan tanda tangan / paraf Kasir

Lembar I

Anda mungkin juga menyukai