FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MTs. PUTRI FADLILATUL QUR’AN

Tahun Ajaran 2021/2022

NOMOR: ………………(diisi panitia)

I. IDENTITAS CALON SISWA
Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Anak ke : ....................................................................................
Status Keluarga : ....................................................................................
Jenis Ijazah : ....................................................................................
No. Ijazah : ....................................................................................
NISN : ....................................................................................
II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI SISWA
Nama Ayah : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. Telepon : ....................................................................................
Nama Ibu : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. Telepon : ....................................................................................
III. SEKOLAH/MADRASAH ASAL
Nama : SD / MI ......................................................................
Alamat : ....................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................................................

Mengetahui Pasuruan, ……………………

Orang Tua/Wali Calon Siswa

……………………….. ………………………….
Lampiran :

 CHECKLIST KELENGKAPAN PENDAFTARAN

(di isi petugas pendaftaran)

NO BERKAS JUMLAH TTD KETERANGAN

1 Foto copy Ijazah 3
2 Foto copy SKHU 3
3 Foto copy NISN 3
4 Foto hitam putih 3x4 terbaru 3
5 Foto copy Kartu Keluarga 3
6 Foto copy Akte Kelahiran 3

 CHECKLIST BIAYA ADMINISTRASI PENDAFTARAN

(di isi petugas pendaftaran)

NO BIAYA PENDAFTARAN JUMLAH TTD KETERANGAN

1 Formulir Rp. 75. 000
2 Badge 4 potong (dada dan kelas) Rp. 28.000
3 Jilbab 3 potong Rp. 54.000
4 Lembar Kerja Siswa Rp. 150.000
5 Kesiswaan Rp. 50.000
6 Rapot Rp. 30.000

Pasuruan, ......................................

Petugas Pendaftaran

.............................

Catatan:

Untuk biaya pendaftaran harap meminta kwitansi kepada petugas pendaftaran