SMK NEGERI 1 MALANG

Jl. Sonokembang/Janti Malang 65148

Website : smkn1malang.sch.id
E-mail : smkn1_mlg@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
SETIA PADA PANCASILA

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama Peserta : ……………………………………………………………………......
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………......
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..........
No. HP : ……………………………………………………………………......
Sekolah Asal : ..............................................................................................................
Kompetensi Keahlian : ..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya:

SETIA PADA PANCASILA *

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Apabila saya
terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka hak saya sebagai siswa SMK Negeri 1 Malang siap
DICABUT (DIGUGURKAN)

Malang, ..........................................2020
Orang Tua/ Wali Murid Calon peserta didik

Materai
6.000

................................................................ .................................................................

* Uraian ada di buku tata tertib siswa SMKN 1 Malang

Form No : F-SIS-PSB-S003 Rev.00 / Tgl. 01.01.΄18