SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Wulandari BT Ato
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 3 April 1993
No. KTP : 360144303930001 No. Telp/HP : 085210919414
Alamat : Kp. Babakan Cibaliug Rt. 003 Rw 006 Desa Cibaliung
Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang Prov. Banten

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Rudi Yanto Nurcholis Wicaksono
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 6 Juni 1989
No. KTP : 3601030606890002 No. Telp/HP : 081221094090
Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 003/006 Desa Cibaliung
Kec. Cibaliung Kab. Pandeglang Prov. Banten

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Dikarenakan saya Sri Wulandari BT Ato (Pemberi Kuasa) dalam kedaan tidak sehat (Sakit)
dengan ini saya memberikan kuasa kepada suami saya yang bernama Eman Suherman
(Penerima Kuasa) agar dapat mengecek bantuan BPUM dan mengambil uang secara tunai
dengan sebesar Rp. 1.200.000,00 (Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah), termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilan uang tersebut pada
rekening Bank BRI milik saya, dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Rekening : 4816-01-015681-53-7

Atas Nama : Sri Wulandari BT Ato
Nama Bank : Bank BRI

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

Cibaliung, 16 April 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Rudi Yanto Nurcholis Wicaksono Sri Wulandari BT Ato

Mengetahui dan Mengesahkan

Kepala Desa Cibaliung

…………………………..