SEKRETARIAT BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
Jl. Raya Palka, Sindangsari
, Kec. Pabuaran, Kabupaten Serang, Banten 42163

PERATURAN MENTERI
KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR :
113/PMK.05/2012
TENTANG :
PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IFAN
NIP :-
Jabatan : STAFF

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 001/KP.00.01/K.BT.01/11/2022 Tanggal,24 November 2022
Tujuan ke Bawaslu Kab. Lebak dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah (Rp.)

1. Transport Rp. 150.000,-

Jumlah Rp. 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lebak, 24 November 2022

Mengetahui / Menyetujui : Pejabat / Pegawai Negeri/ Pegawai
Kepala Sekretariat Yang melakukan perjalanan dinas

Nama IFAN
NIP. 000000