PEMERIKSAAN KELAYAKAN

No.: Tanggal Pengajuan

_/_ _/2021

Nomor Kontrak : HK 0201/PS.I-M/182/2021 Nama Paket : Rehabilitasi dan Renovasi

Sarana Prasarana Sekolah
Kabupaten SBT I
Tanggal Kontrak : 16/4/2021 Penyedia Jasa Pekerjaan : PT. Megacotama Lino
Konstruksi Raya

Detail Data Pekerjaan

Nama Proyek : Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Prasarana Referensi:
Sekolah Kab. SBT I
Kegiatan Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan : Desa Kian Darat Mata Anggaran :

Infor Lainnya : Infor Lainnya :

Item Pemeriksaan (Proses pelaksanaan pekerjaan): Kesesuaian dengan Persyaratan

Sesuai Tidak Sesuai
_

Catatan Cacat Mutu / Kekurangan Pekerjaan:

_
Tanggal pelaksanaan: _ / /2021 Disetujui Tanggal: / /2021 Diketahui Tanggal: / /2021
Diperiksa oleh: Disetujui oleh: Diketahui oleh:
Pengawas Pekerjaan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi Pengendali Pekerjaan

tanda tangan tanda tangan tanda tangan

PT. Marsa Maiwa Lestari

PT. Megacotama Lino Raya KSO PT. Bintang Cahaya Makmur Pejabat Pembuat Komitmen
Kaharuddin, M.Sc. Dody Musondang Alfredo Batuwael, ST Citra Suryantara, ST., MT.
Supervison Engineer Manajer Proyek NIP. 198306202010121002