BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(PRA-RK3K)

1. KEBIJAKAN K3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENERAPKAN SIKLUS MANAJEMEN
K3
DALAM PELAKSANAAN PEKERJAAN

PROYEK/Paket : Pengawasan Teknis Jalan Kabupaten

OKUT, Pagar Alam Musi Rawas Dan
OKU (Paket 03)

LOKASI : Provinsi Sumatera selatan

NAMA PERUSAHAAN : PT. GARIS PUTIH SEJAJAR
ALAMAT : Jl. Pasang No. 28 Bandung Jawa Barat

PENANGGUNG JAWAB : Sofyan Jaelani

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, nama Sofyan Jaelani,

Jabatan Direktur

Dalam rangka pelaksanaan Jasa Konsultansi Pengawasan

Teknis Peningkatan Jalan Hotmix, kami bersedia
dan sanggup melaksanakan/menerapkan Siklus Manajemen K3
Konstruksi dan peraturan perundangan tentang K3 secara
Eksternal dan peraturan internal K3 Satuan Dinas Pekerjaan
Umum Kabupaten Bengkulu Utara.

Bila kami tidak melaksanakan Siklus K3 sesuai dengan Surat

Kesanggupan ini, maka kami bertanggung jawab dan
bersedia dijatuhkan sanksi sesuai Surat Perjanjian Kerja yang
telah disepakati dan di tandatangani.

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat, dngan penuh

kesadaran dan tanggung jawab.

Bandung, 2 Mei 2016

PT. GARIS PUTIH

SEJAJAR

Sofyan Jaelani
Direktur

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 1

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
2. PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
Dalam mengawasi setiap pekerjaan kontraktor,
konsultan pengawas akan memperhatikan
semua identifkasi bahaya, resiko serta
pengendalian K3, yaitu :

No JENIS / IDENTIFIKASI JENIS PENGENDALIAN

. TYPE BAHAYA & RISIKO K3 RISIKO K3
PEKERJAAN
1 2 3 4
1
1.1 Pekerjaan Gangguan kesehatan akibat Bangunan untuk
Persiapan pekerja tidak memakai kantordan fasilitasnya
peralatan dan perlengkapan harus ditempatkan
kerja standard sedemikian rupa sehingga
terbebas dari polusi
1.2 Kecelakaan dan gangguan yang dihasilkan o leh
Mob & Demob kesehatan tenaga kerja kegiatan pelaksanaan,
akibat tempat kerja kurang Bangunan kantor dan
memenuhi syarat, fasilitas lainnya harus
dibuat dengan
Bahaya akibat po lusi yang kekuatan struktural yang
dihasilkan oleh kegiatan memenuhi syarat,
pelaksanaan,
Bangunan kantor
dan fasilitas
Bahaya akibat ditempan pada elevasi
bangunan kantor dan yang lebih tinggi dari
fasilitasnya lainnya roboh, daerah sekitarnya, diberi
pagar keliling, dilengkapi
Bahaya akibat terjadi dengan jalan masuk dari
genangan air dan pencurian kerikil serta tempat parkir.
pada bangunan kantor dan
fasilitas penunjang,

2 Pekerjaan
Pengaturan
Lalu Lintas
2.1 Bahaya akibat bangunan jalan Bangunan harus
Pengaturan dan jembatan sementara dibuat dengan struktur
Sementara untuk rusak/roboh, dan kekuatan
Lalu Lintas memenuhi syarat,
Bahaya lalu lintas akibat jalan Pengaturan lalu lintas
2.2 masuk ke lo kasi pekerjaan sementara
Pemeliharaan tidak tersedia atau tersedia denganrambu-rambu
untuk tetapi kurang memenuhi syarat yang memenuhi
keselamatan lalu syarat.
lintas Bahaya akibat tidak tersedia
jalan masuk bagi penduduk di Penyediaan jalan
permukiman sepanjang dan masuk sementara ke
yang berdekatan dengan lokasi permukiman yang
3 Pengukuran Gangguan kesehatan akibat Pengaturan lalu lintas
ko ndisi kerja secara umum, harus sesuai dengan
Terluka akibat ko ndisi dan standar,
penggunaan meteran yang Alat dan cara
salah, menggunakan harus
peralatan salah, benar dan sesuai
Kecelakaan akibat metode dengan standar,
pemasangan patok. Pemasangan patok
harus benar dan sesuai

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 2

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

4 Penggalian dengan Kecelakaan atau bahaya Sebelum pekerjaan di

alat berat ataupun akibat pelaksanaan galian mulai pada setiap
tradisional mengenai jaringan fasilitas tempat galian, Penyedia
umum seperti saluran Jasa harus melakukan
pembuangan, pipa gas, pipa pemeriksaan terlebih
air, dan ko nduktor listrik, dahulu atas segala
instalasi di bawah
Kecelakaan terkena alat tanah seperti saluran
gali (cangkul, balenco ng dll.) pembuangan, pipa gas,
akibat jarak antar penggali pipa air, dan ko nduktor
terlalu dekat, listrik, yang
dapat menimbulkan
Bahaya akibat lereng galian lo bahaya selama waktu
ngsor. pekerjaan,

Kecelakaan akibat operasional Jarak antara penggali

alat berat baik di tempat lokasi harus dijaga agar selalu
galian, transportasi maupun di pada jarak yang
tempat pembuangan aman,,bila penggalian
dilakukan pada malam
hari harus menggunakan
lampu penerangan
yang cukup,
Membuat dan
mempertahankan
kemiringan yang stabil.
Penggalian harus
dilakukan oleh orang
yang ahli dengan
metode yang Bagian
5 Pemasangan Batu Luka terkena mortar dan batu Metode pelaksanaan
dan jatuh, harus sesuai dengan
Mortar persyaratan,, tidak
Luka terkena pecahan batu, dengan sengaja
melakukan ko ntak
Kecelakaan akibat langsung dengan mortar,
penempatan stok material Menempatkan batu pada
terutama batu yang tidak tepat.
jarak yang sesuai
untuk kerja, metode
pemecahan dan
pembentukan permukaan
batu sesuai dengan
persyaratan,
Stok material harus
6 Pembuangan Bahan Kecelakaan akibat tumpukan Tumpukan bahan galian
Galian bahan galian yang akan yang akan digunakan
digunakan untuk timbunan untuk timbunan tidak
boleh terlalu lama.
7 Pekerjaan
Pemadatan Kecelakaan akibat Pengaturan lalu lintas
T anah pengaturan lalu lintas kurang harus sesuai
7.1 baik,
Kecelakaan akibat operasional Pekerja harus selalu
alat berat di tempat lo kasi memakai masker dan
pemadatan, perlengkapan kerja
standar.
Kecelakaan akibat metode
penimbunan pada jalan
tanjakan.
8

8.1 Pengukuran Terluka akibat penggunaan Alat ukur yang

meteran baja tidak benar, digunakan sesuai
dengan standar,
pengukuran dilakukan o
leh pekerja terampil dan
berpengalaman dan
memakai

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 3

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DANtertabrak

Kecelakaan karena KESEHATAN KERJA
bagi penduduk sekitar,
KONTRAK oleh kendaraan yang melintas, Membuat tempat
berpijak yang
Terluka pada saat memasang aman,
pato k dan luka terkena palu. Truck pengangkut
8.2 Pengupasan material buangan harus
Kecelakaan terperosok ke lubang dalam keadaan tertutup,
galian, Diadakan
Terjadi gangguan lalu lintas pengujian
penduduk sekitar, stabilitas terutama pada
Terluka karena jatuh pada tanah bagian pinggir,
daerah dengan kemiringan Tanah yang akan
tinggi, dikupas harus bersih
Gangguan kesehatan dari batu-batu besar,
lingkungan akibat pembuangan po ho n- poho n dan
hasil kupasan tidak benar, rintangan lainnya,
Kecelakaan akibat tanah Senantiasa menjaga
bagian pinggir lo ngsor, jarak aman antar
Kecelakaan oleh karena pekerja satu dan
batu/po hon besar yang pekerja lainnya,
merintangi pengupasan, Sebelum digunakan alat
Terluka oleh peralatan akibat berat harus dicek
pekerja terlalu berdekatan, kelayakannya, operator
Terluka karena pengoperasian harus terampil dan
alat berat tidak dilakukan berpengalaman dan
dengan benar, metode pengoperasian
Kecelakaan akibat utilitas alat harus sesuai
bawah tanah yang terkena dengan ketentuan,
alat penggali, Sebelum dilakukan
Gangguan lalu lintas penduduk penggalian harus
sekitar, dilakukan pemeriksaan
Kecelakaan akibat lubang galian utilitas umum di bawah
terisi air yang tanah terlebih dahulu,
Terluka oleh mesin Disediakan jalan keluar
penghampar (Grader)karena masuk bagi penduduk
8.3 Penghamparan pengoperasian tidak benar, sekitar,
Menjaga agar bekas
galian selalu dalam ko
ndisi kering.
Terjadi kecelakaan akibat
tertabrak lalu lintas Diadakan penyiraman
kendaraan, terhadap agregat
Terjadi kecelakaan akibat yang telah
penimbunan material dihampar sebelum
sementara, sebelum dihampar, ditutup,
Kecelakaan akibat tanah di Pengoperasian dump
pinggir bahu jalan tidak stabil, truck harus dilakukan
Gangguan lalu lintas penduduk oleh tenaga terampil
sekitar, dan berpengalaman,
Terluka oleh peralatan kerja dan dijaga agar tidak
akibat jarak antar pekerja ada orang lain yang
terlalu dekat. berkepentingan
Terjadi iritasi pada kulit dan berada di dekat
paru-paru oleh debu pada dump truck yang
pemadatan yang kering, sedang menurunkan
Terjadi gangguan lalu lintas agregat,
kendaraan, Operator mesin
Terjadi gangguan lalu lintas penghampar harus
penduduk sekitar, terampil dan
Kecelakaan akibat tanah berpengalaman dan
bagian pinggir jalan tidak stabil, pengoperasian grader

harus dilakukan
8.4 Pemadatan dengan metode yang
benar,
Pemasangan rambu-
rambu dan petugas
Terluka akibat pengoperasian pengatur lalu lintas,
mesin pemadat (grader) tidak
Penimbunan material
benar, harus di tempat yang
aman atau material agar
segera dihampar,
Dilakukan pemeriksaan
stabilitas tanah
terutama pada pinggir

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 4

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
Terluka oleh alat kerja dan pengoperasian alat
8.5 Penyiraman akibat jarak antar pekerja pemadat harus benar,
terlalu dekat. mesin harus benar,
Pemasangan rambu-
Terjadi gangguan kesehatan
rambu lalu lintas dan
karena air yang digunakan
penugasan petugas
penyiraman tidak sehat, bendera pengatur lalu
lintas.
Terjadi kecelakaan dalam
pengoperasian alat penyiram
(Water Tanker),

Kecelakaan tertabrak lalu lintas

kendaraan.

9 Pekerjaan
Perkerasan Pengukuran harus
Aspal: dilakukan dengan
Lapis Pondasi (HRS - menggunakan meteran
Base)/Lapis Pengikat yang sesuai dengan
((AC-WC/HRS-WC) standar. Petugas
pengukuran harus
Terluka akibat penggunaan menggunakan sarung
9.1 Pengukuran dan meteran baja tidak benar, tangan yang sesuai
Pematokan dengan standar,
Pemasangan rambu-rambu
lalu lintas dan menugaskan
petugas bendera pengatur
Kecelakaan atau tertabrak o lalu lintas,
leh kendaraan yang melintas, Patok yang digunakan
tidak terlalu panjang (maks.
Terluka pada saat 50 cm),
memasang patok akibat patok Palu yang digunakan untuk
terlalu panjang, memukul patok harus
proporsional sesuai
Kecelakaan terkena palu yang dengan keperluannya
terlepas akibat palu terlalu (tidak terlalu berat dan
berat, besar),
Harus dipasang rambu-
Terjadi gangguan terhadap rambu lalu lintas
Lalu lintas kendaraan. sementara dan
9.2 Pembersihan ditugaskan petugas
Permukaan pengatur lalu lintas
Perkerasan Lama Terjadi iritasi pada kulit, mata
dan paru-paru akibat debu Pekerja harus memakai
yang kering, pakaian dan perlengkapan
(sepatu, kacamata dan
masker) yang
Terluka o leh Compressor sesuai
waktu menyapu perkerasan dengan
lama, standar,
Pekerja atau operator
Gangguan pendengaran Compressor harus terampil
akibat timbulnya kebisingan, dan berpengalaman
dibidangnya,
Terjadi gangguan Pekerja harus memakai
terhadap lalu lintas tutup telinga untuk
kendaraan. menghindari

9.3 Penyemprotan
gangguan pendengaran,

Petugas pembakar
harus
mengenakan pakaian
Terluka oleh percikan aspal dan
panas, perlengkapan (sepatu boot,
sarung tangan dan masker)

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 5

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
Kerusakan pada po ho n, struktur Menghindari kerusakan
atau bangunan yang berdekatan pada poho n, struktur atau
dengan lo kasi dari percikan aspal, bangunan yang
berdekatan dengan lokasi
Terluka oleh pipa alat-alat dari percikan
penyemprot yang panas. Terluka aspal dengan menjaga api
oleh mesin pompa aspal. Terluka tidak terlalu besar dan
oleh tangki aspal, menghindari penggunaan
bahan bakar yang mudah
Terjadi gangguan lalu lintas meledak,
kendaraan, Pekerja harus terampil
Terjadi kecelakaan atau terluka danberpengalaman
akibat jarak antara pekerja terlalu dibidangnya serta
menjaga agar tidak ada
dekat
orang luar maupun pekerja
Terluka oleh percikan aspal panas, lain berada ditempat
Terjadi iritasi terhadap mata, kulit penyemprotan sewaktu
dan paru- paru akibat uap dan mesin penyemprotan dari
pompa aspal (aspal
panas dari aspal, sprayer) bekerja
Terluka oleh mesin menyiram aspal pada
penghampar aspal (Finisher), agregat di lo kasi
pekerjaan,
Terluka oleh Dump Truck sewaktu
menuangkan Hotmix ke dalam Memasang rambu-rambu
sementara dan mengatur
Finisher, lalu lintas agar tetap
berjalan dengan lancar
dengan cara mengerjakan
pekerjaan bagian
terlebih dahulu,
Senantiasa menjaga
jarak yang aman antara
pekerja yang satu
dengan yang lainnya.
Petugas pembakar harus
mengenakan pakaian dan
perlengkapan (sepatu boot,
sarung tangan dan masker)
yang sesuai dengan
standar,
Menggunakan kacamata
dan masker untuk
mencegah iritasi mata
dan paru-paru akibat asap
dan panas dari api
pembakaran dan aspal,
Menjaga agar tidak ada
orang luar maupun
pekerja lain berada di
tempat penghamparan
ketika mesin penghampar
aspal (Finisher) bekerja
menghampar Hotmix
dilokasi pekerjaan,
9.5 Menjaga agar tidak ada
Pemadatan orang luar maupun
pekerja lain berada di
tempat dimana Dump Truck
sedang menuangkan Hotmix
kedalam Finisher di lokasi
pekerjaan,
Memasang rambu-rambu
Terjadi gangguan lalu lintas, sementara dan mengatur
lalu lintas agar tetap
berjalan dengan lancar
Terjadi kecelakaan atau terluka dengan cara mengerjakan
akibat jarak antar pekerja terlalu pekerjaan bagian
dekat. terlebih dahulu,
Menjaga dan
Terluka oleh percikan aspal panas, mempertahankan jarak yang
aman antara pekerja yang
satu dengan yang lain.

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 6

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
terlebih dahulu.

Terjadi kecelakaan atau Petugas pembakarharus

terluka akibat jarak antar mengenakan pakaian
pekerja terlalu dekat, dan perlengkapan
(sepatu boot, sarung tangan
Terjadi gangguan lalu lintas. dan masker) yang sesuai
dengan standar,
Menggunakan kacamata
dan masker untuk
mencegah iritasi mata
dan paru-paru akibat asap
9.6 Penyiraman dan panas dari api
Terluka oleh percikan aspal
panas, pembakaran dan aspal,
Menjaga agar tidak ada
orang luar maupun pekerja
lain berada di lo kasi
pekerjaan ketika mesi n
pemadat aspal (Pneumatic
Tire Roller) bekerja
memadatkan Hotmix,
Senantiasa
mempertahankan jarak
10 Pekerjaan
Perkerasan
Beton/Struktur
10.1 Beton Terluka akibat meteran yang Penggunaan meteran
dipakai tidak memenuhi baja harus dilakukan
Pengukuran dan standar, dengan benar,
Pematokan Kecelakaan karena tertabrak
oleh kendaraan yang melintas, Meteran yang digunakan
Terluka pada saat memukul harus sesuai dengan
patok akibat patok terlalu standar,
panjang, Pemasangan rambu-
Luka terkena palu yang rambu pengaman yang
terlepas akibat palu yang memadai,
digunakan tidak sesuai, Patok yang digunakan
tidak terlalu panjang (maks.
Terjadi gangguan lalu lintas 50 cm),
kendaraan. Palu yang digunakan untuk
memukul patok harus
proporsio nal,
tidak terlalu
berat atau besar,
10.2
Pemasangan rambu-rambu
Persiapan lalu lintas pengaman
Pengecoran Terjadi iritasi pada kulit, mata sementara serta diadakan
dan paru-paru akibat debu petugas pengaturan lalu
semen yang terhisap oleh lintas .
para pekerja yang
mengerjakan semen dan beto
Elevator, kerekan, layar,
n,
peluncur muatan (chutes)
dan perlengkapan-
perlengkapan untuk
Terluka oleh alat-alat penyimpanan,
pengecoran (kerekan, peluncur pengangkutan, dan lain-
muatan, dll), lain, harus dipagar untuk
mencegah benturan
dengan benda bergerak
yang posisinya tidak
Kecelakaan atau terluka aman,
akibat jarak antara pekerja
yang satu dan lainnya tidak
dalam jarak yang aman Luka Senantiasa menjaga
terkena paku, kayu dan jarak aman antar pekerja
peralatan kerja lainnya, satu dan pekerja lainnya.
Para pekerja yang
mengerjakan pemasangan
Luka terkena paku, kayu dan bekisting harus
peralatan kerja lainya memakaisarung tangan,
helm, sepatu boot

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 7

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK Operator mesin
Terluka oleh alat penggeser penghampar harus sudah
bekisting, berpengalaman
dibidangnya,
Terjadi kecelakaan oleh Pemasangan rambu-rambu
pengoperasian mesin lalu lintas serta mengatur
penghampar, lalu lintas agar lalu lintas
Terjadi gangguan lalu lintas . tetap berjalan dengan
lancar dengan cara
Terjadi gangguan fisik akibat mengerjakan pekerjaan
pekerja tidak memakai pakaian bagian terlebih dahulu.
kerja atau perlengkapan lain yang
memenuhi standar, Para pekerja yang
mengerjakan pemasangan
Luka terkena besi tulangan yang Besi tulangan harus
menjorok ke luar dari lantai atau memakai sarung tangan,
dinding, helm, sepatu boot yang
sesuai standar,
Besi tulangan yang menjorok
Terjadi kecelakaan atau terluka
ke luar dari lantai atau
pada saat melakukan
dinding harus diberi
pemotongan atau pabrikasi besi
pelindung,
tulangan,
Kecelakaan atau terluka akibat Pabrikasi besi tulangan
tertimpa oleh besi tulangan yang harus dilakukan oleh pekerja
diletakkan pada perancah, yang sudah berpengalaman
di bidangnya,
Terjadi gangguan lau lintas.
Besi tulangan tidak bo leh
Terjadi iritasi pada kulit dan disimpan pada perancah
mata akibat percikan adukan atau papan acuan yang
yang mengandung semen, dapat
Terluka atau kecelakaan akibat membahayakan
papan acuan pengecoran tidak kestabilannya,
kuat atau rusak, Mengatur lalu lintas
agar tetap berjalan
dengan lancar dengan cara
Terluka akibat terkena percikan
mengerjakan pekerjaan
beto n pada saat penuangan beto
bagian terlebih
10.5 n dari bak muatan,
dahulu.harus berada pada
Kecelakaan oleh ambruknya
jarak yang aman terhadap
beto n yang sedang mengeras
setiap percikan beto n,
akibat getaran, bahan kimia atau
pembebanan, Bila beton mulai
Terjadi kecelakaan atau terluka mengeras maka harus
oleh mesin penggetar ketika dilindungi terhadap arus
pengecoran dilakukan, air yang mengalirkanbahan-
bahan kimia, dan getaran
serta tidak bo leh
meletakkan beban di atas
beto n yang sedang
mengeras,
Pelaksanaan penggetaran
adukan beto n harus
dilakukan oleh pekerja yang
ahli dibidangnya serta
menjaga agar tidak ada
orang luar maupun pekerja
lain yang tidak ahli berada di
tempat dimana dilakukan
pengecoran,

Operator mesin pompa beto

n harus sudah
berpengalaman dan
ahli dibidangnya serta
senantiasa menjaga agar
tidak ada orang luar
maupun pekerja lain yang
tidak ahli berada di tempat
dimana dilakukan
pengecoran,
Pengadukan dan
penghamparan beto n harus
dilakukan o leh tenaga
yang berpengalaman dan
ahli dibidangnya serta
selalu menjaga agar tidak

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 8

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
Membatasi daerah
Kecelakaan ataupun terluka pekerjaan yang akan
oleh mesin pemompa beto n, dilakukan pengecoran
dengan pagar atau rambu
yang informatif ,
Terjadi kecelakaan oleh mesin menyiapkan jalan
penghampar dan pengaduk beto sementara bagi penduduk
n, sekitar untuk melintasi
jalan,
Terluka oleh mesin Water Tanker, Menyiapkan
penerangan yang
Terjadi kecelakaan pada orang memenuhi syarat apabila
luar /bukan pekerja dan harus bekerja pada malam
penduduk yang sedang melintas, hari,
Lantai kerja sementara yang
Terjadi kecelakaan pekerja yang menahan pipa pemompa
melakukan pekerjaan pada ko beton harus kuat untuk
ndisi gelap atau malam hari, menumpu pipa yang
Kecelakaan akibat papan sedang berisi dan semua
lantai kerja sementara roboh, pekerjaan sekaligus
padawaktu yang
Kecelakaan akibat pipa
bersamaan, dan mempunyai
penyalur beto n terlepas,
faktor pengaman sedikitnya
4,
Pipa penyalur beto n
pompaan harus diangker
pada ujung dan lengkung-
lengkungnya, diujung
atas diberi keran penyalur
Kecelakaan akibat
udara, terikat kuat dengan
pembersihan pipa pemompa
ujung mulut penyemprot
beto n. dengan menggunakan
kerah terpakau atau
Gangguan kesehatan dan dengan cara lain dengan
gangguan fisik lainnya akibat kekuatan yang sebanding,
pekerja tidak memakai Bila pipa pemompa beton
perlengkapan kerja yang sedang dibersihkan dengan
memenuhi syarat, air atau udara bertekanan
Luka karena tertimpa kayu, tinggi, tidak
boleh disambung atau
dalam keadaan terlepas.
Terjadi kecelakaan atau pekerja Bila pipa pemompa sedang
tertabrak oleh kendaraan yang disemprot dengan udara
berlalu lalang, bertekanan tinggi maka
Terjadi gangguan lalu lintas. pekerja-pekerja yang tidak
berkepentingan harus
berada di tempat yang
aman.
Pekerja harus memakai
perlengkapan yang
memenuhi syarat bila perlu
untuk mengatasi gangguan
terhadap paru-paru pekerja
harus alat pengatur
10.6 Pelepasan Bekisting pernafasan (respirator) tutup
mulut (masks),
Pelepasan paku, baut dan
lainnya harus dilakukan
dengan cara yang benar,
Memasang rambu-rambu
pengaman serta
mengadakan pengaturan
lalu lintas dan melakukan
pekerjaan pada arah lalu
lintas, pastikan bahwa
segala rambu permanen
tidak
menyesatkan/

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 9

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
DENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Nama Perusahaan :
Kegiatan :
Lokasi :
Tanggal dibuat :

PERALAT TENAGA IDENTIFIK PENILAIAN PENGENDAL PENANGGU

No URAIAN PEKERJAAN AN ASI RISIKO IAN
KERJA PELUA AKIBA RISIK NG
.
KERJ BAHAY NG T O RISIK JAWAB
A A O

1 Mobilisasi
2 Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan
4 Kesehatan Kerja (SMK3) Manajemen Mutu

5 Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air - Excavator - Pekerja

- Dump Truck - Mandor
- Cangkul
- Sekop
- Gerobak Sorong

6 Pasangan Batu dengan Mortar - Conc. Mixer - Pekerja

- Alat Bantu - Tukang Batu
- Mandor

7 Timbunan Pilihan Berbutir - Dump Truck - Pekerja

- Whell Loader - Mandor
- Alat Bantu

8 Lapis Perekat - Aspal Cair - Asp. Distributor - Pekerja

- Compressor - Mandor

9 Laston Lapis Aus (AC-WC) (gradasi halus/kasar) - Wheel Loader - Pekerja

- AMP - Mandor
- Genset
- Dump Truck
- Asp. Finisher
- Tandem Roller
- P. Tyre Roller
- Alat Bantu
- K3

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 10

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
10 Laston Lapis Antara Perata (AC-BC(L)) (gradasi - Wheel Loader - Pekerja
halus/kasar - AMP - Mandor
- Genset
- Dump Truck
- Asphalt Finisher
- Tandem Roller
- P. Tyre Roller
- Alat Bantu
- K3

11 Aspal Minyak

12 Bahan Pengisi (Filler) Tambahan

13 Bahan Anti Pengelupasan (anti stripping agent)

14 Campuran Aspal Panas untuk Pekerjaan Minor - Conc. Mixer - Pekerja

- Pedestrian - Mandor
- Dump Truck
- Alat Bantu

15 Residu Bitumen untuk Pekerjaan Minor - Asphalt Sprayer - Pekerja

- Compresor - Mandor
- Dump Truck

16 Pohon - Dump Truck - Pekerja

- Chainsaw - Mandor
- Alat Bantu

17 Marka Jalan Termoplastik - Compressor - Pekerja Biasa

- Dump Truck - Tukang
- Alat Bantu - Mandor

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 11

Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
CV. GARIS PEMENUHAN PERUNDANG-
PUTIH SEJAJAR UNDANGAN DAN PERSYARATAN
LAINNYA

Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan

00 Undang-undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan

1
00 Kerja
Peraturan Pemerintah Nomor 74/2001 tentang Pengelolaan
2 Bahan
00 Berbahaya dan Beracun
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per.01/MEN/1980
3 tentang
00 Keselamatan
Surat danBersama
Keputusan Kesehatan Kerja Tenaga
Menteri Pada Konstruksi
Kerja danBangunan
Menteri
4 Pekerjaan
Umum No. Kept.174/MEN/1989, dan No. 104/KPTS/1986
tentang
00 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008
5 tentang Pedoman
00 SMK3 Konstruksi Nomor
Undang-undang Bidang23
Pekerjaan Umum
tahun 1992 tentang Kesehatan
6
00 Keputusan Menteri Kesehatan No. 1405/MENKES/SK/XI/2002
7 tentang
00 Persyaratan
Surat Kesehatan
Keputusan Lingkungan
Bersama Kerja Perkantoran
Menteri Kesehatan dan
dan Menteri
8 Tenaga Kerja (SKB) No. 168/KPTS/1971 dan No.
207/Kab/B.Ch/1971 tentang Higiene Perusahaan
00 Peraturan Menteri Kesehatan No. 146 Tahun 1990 tentang
9 Syarat-syarat dan
01 Pengawasan Kualitas
Keputusan Menteri Air
Kesehatan Nomor 907/MENKES/SK/VII/2002
0 tentang
01 Syarat-syarat dan Pengawasan
Keputusan Menteri Tenaga KerjaKualitas Air Minum No.
dan Transmigrasi
1 KEP.68/MEN/2004
01 tentang Pencegahan
Keputusan dan Penganggulangan
Direktur Jenderal Pembinaan danHIV/AIDS di
Pengawasan
2 Ketena-ga-kerjaan, Departemen Tenaga Kerja dan
Koperasi No. Kep.20/DJPPK/VI/2005, tentang Petunjuk
Teknis Untuk Pelaksanaan Pencegahan dan
01 Undang-undang
PenanggulanganNomor 32 tahun 2009, tentang Perlindungan
3 dan Pengelo-
01 laan Lingkungan
Keputusan Hidup
Menteri Negara Lingkungan Hidup No.
4 Kep.11/MENLH/3/1994,
01 tentang
KeputusanProyek Konstruksi
Menteri Negara yang Wajib Melakukan
Lingkungan Hidup No. AMDAL
5 86/2002, tentang Pedoman, Pelaksanaan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup & Upaya Pemantauan
01 Sistem Manajemen Lingkungan Standar ISO 14001:2004
6

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 12

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 CV. GARIS PUTIH SEJAJAR SASARAN DAN
PROGRAM

1. SASARAN K3
1. Menumbuhkan rasa aman dan nyaman dalam bekerja
2. Menghindari kecelakaan-kecelakaan yang diakibatkan oleh pekerjaan
yang dilakukan
3. Zero Accident

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI

SASARAN
1. KebijakanK3
2. AdministratifdanProsedur
3. IdentifikasiBahaya
4. Project Safety Review
5. PembinaandanPelatihan
6. Safety Meeting danSafety Committee
7. Safety Promotion
8. Safe Working Practices
9. Sistim Ijin Kerja
10. Safety Inspection
11. Equipment Inspection
12. KeselamatanKontraktor
13. LalulintasJalan
14. PengelolaanLingkungan
15. PengelolaanLimbahdanB3
16. PencegahandanPenanggulangankebakaran
17. KeadaanDarurat
18. InvestigasiKecelakaandanPelaporan
19. Audit K3

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 13

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 JADWAL PELAKSANAAN
PEKERJAAN
Hal :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES
NO URAIA KET
N 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 14

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 ORGANISASI
KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN
PENYEDIA JASA)

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 15

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 ORGANISASI PENYEDIA
JASA
(INTERNAL PENYEDIA
JASA)

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 16

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PELATIHAN
Hal :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES
NO URAIA KET
N 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 17

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 CV. GARIS PUTIH SEJAJAR KOMPETENSI
KARYAWAN

No. Nam Kompete

a nsi

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 18

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 1.

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 19

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No. PERMASALAHAN RENCANA TINDAK TARGET STATUS PIC

LANJUT WAKTU

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 20

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No. PERMASALAHAN RENCANA TINDAK TARGET STATUS PIC

LANJUT WAKTU

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 21

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No. PERMASALAHAN RENCANA TINDAK TARGET STATUS PIC

LANJUT WAKTU

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 22

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN

KONSULTASI

No. Informa Media yang digunakan

si

1,

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 23

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
DAFTAR
DOKUMEN

No. NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMEN

DOKUMEN

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 24

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

PENGENDALIAN
DOKUMEN

DISTRIBU
NOMOR/TANG
NO NAMA DOKUMEN PENERBI DITERIM DITERIM SI DITERIM DITERIM
GAL T A
PENERIM TANGGA A
PARAF PENERIM TANGGA A
PARAF PENERIM TANGGA A
PARAF PENERIM TANGGA PARAF
DOKUMEN
A L A L A L A L

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 25

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK Hal : ./ .

PROSEDUR KERJA

Jenis Pekerjaan :
..
Nomor : ..
Revisi Ke : ..
Tanggal berlaku : ..

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana [Penanggung Jawab Kegiatan ]

Teknis]
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS
DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal Tanggal Tanggal : Tanggal Tanggal:
: : :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau
"TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"
disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"
yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan
keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS
DOKUMEN
TANGGAL
NOMO REVIS TANGGAL PEMBUAT
PENGESAH
R I BERLAKU
AN

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 26

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 27

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PROSEDUR
KERJA
Jenis Pekerjaan :
..
Nomor : ..
Revisi Ke : ..
Tanggal berlaku : ..

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 INSTRUKSI KERJA
Jenis Pekerjaan :
..
Nomor : ..
Revisi Ke : ..
Tanggal berlaku : ..

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis] [Penanggung Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :
 INSTRUKSI KERJA
Jenis Pekerjaan :
..
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 30

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PROSEDUR
Kesiagaan dan
Nomor : Tanggap Darurat
Revisi Ke :
Tanggal berlaku
:

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS
DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal Tanggal Tanggal : Tanggal Tanggal:
: : :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau
"TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"
disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"
yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan
keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS
DOKUMEN
TANGGAL
NOMO REVIS TANGGAL PEMBUAT
PENGESAH
R I BERLAKU
AN

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 31

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 32
Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PROSEDUR KERJA
Kesiagaan dan Tanggap
Darurat
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku
:

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
KINERJA
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS
DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal Tanggal Tanggal : Tanggal Tanggal:
: : :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau
"TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"
disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"
yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan
keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS
DOKUMEN
TANGGAL
NOMO REVIS TANGGAL PEMBUAT
PENGESAH
R I BERLAKU
AN

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 34

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 35
Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
KINERJA
Pekerjaan :

.
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 36

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PROSEDUREVALUASI KEPATUHAN
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku
:

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS
DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal Tanggal Tanggal : Tanggal Tanggal:
: : :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau
"TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI"
disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK"
yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan
keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS
DOKUMEN
TANGGAL
NOMO REVIS TANGGAL PEMBUAT
PENGESAH
R I BERLAKU
AN

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 37

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 38
Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 PROSEDUR EVALUASI
KEPATUHAN
Pekerjaan :

.
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
LAMPIRAN EVALUASI
KEPATUHAN

PERSYARATAN/
NO OBJEK YANG DIEVALUASI HASIL EVALUASI KETERANGAN
PERUNDAG -
UNDANGAN

Kesimpulan :

Dibuat oleh :
Penyedia Jasa
CV. GARIS PUTIH SEJAJAR

Ir. H. Sidharta Chatyajoganindita

Direktur

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 40

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK
Hal : ./ .

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan

Perbaikan dan Pencegahan

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 41

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

PENGENDALIAN REKAMAN

NO REKAMA PENANGGUNG JAWAB TEMPAT AKSE MASA SIMPAN KETERANGAN

N PENYIMPANAN S

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 42

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan
 BAB RK3

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONTRAK

LAPORAN AUDIT

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :

No. Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN : Kategor

i:

Sesuai
Minor

Yang diaudit Mayor

Auditor
Nama Penanggung Jawab :
RENCANA PERBAIKANama
N : Tanggal :

OUTPUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit :
Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

DOKUMEN TEKNIS BAB RK3| 43

Dinas Pekerjaan Umum Prov.Sumatera Selatan