Alloimmune Hemolytic Disease

Of The Fetus / Newborn

Tutor: dr Budiono Raharjo, M.Th, Sp.PK (KH)

Kasus
Riwayat Penyakit Sekarang:
Bayi perempuan yang baru lahir yang berusia lima hari
dibawa ke Klinik Anak di Dr Hasan Rumah Sakit
Sadikin dengan keluhan utama kulit kuning gelap. Bayi
aterm ini lahir secara normal oleh seorang ibu rumah
tangga, dengan berat lahir 3 kg dan panjang 50 cm.
Dia adalah anak kedua dari orang tuanya. Pada hari
kedua kelahiran, ibunya mencatat bahwa kulit bayinya
tampak kekuningan dan cenderung makin kuning di
hari- hari berikutnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit darah dalam keluarga mereka.
Pemeriksaan Fisik:
Kulit dan sklera : icteric.
Liver : Teraba
Spleen: Splenomegaly sedang

Pemeriksaan laboratorium:
Hb : 10 g/dL
Retikulosit: 35 %
Bilirubin Total : 22 mg/dL
Hapusan
darah tepi: menunjukkan
proses
hemolitik
Golongan darah bayi: A (+)
Golongan darah Ibu: A (-)
Diagnosa Dokter: HDN
Golongan darah ayah: A (+)
 Rh ISOIMMUNIZATION
Blood groups (1900):

Antigens: Antibodies:
O (45%) AntiA+Anti B
A (40%) Anti B
B (10%) Anti A
AB (5%)

A and B : dominant
O : recessive
 Rh ISOIMMUNIZATION

Rhesus factor (1940):

Agglutinogen (C,D,E) - mainly D

C,D,E - dominant antigen

d,e - recessive antigen

Alloimmune Hemolytic Disease Of The Fetus / Newborn:

Definisi:
Sel darah merah fetus atau neonatus yang dihancurkan oleh
Alloantibodi dari ibu

Antibodi timbul dari ibu sebagai hasil karena terjadi

inkompatibilitas golongan darah antara ibu dan janin. Ibu
menjadi Isoimmunized.

Cth: Ibu dengan RhD negatif mengandung Fetus dengan RhD

positip  berkembang menjadi Isoimmunization

Dalam Fetus: Erythroblastosis Fetalis

In The Newborn: HDN.
Antibodi yang dapat dideteksi selama Kehamilan:

 Antibodi Innocuous:

Antibodi IgM yang tidak dapat melewati plasenta barrier

Cth. Berikut ini langsung dapat melawan: A, P(1), Le(a), M, I, IH And Sd(a).

 Antibodi yang dapat menyebabkan reaksi tranfusi hemolitik

secara langung:
Antibodi IgG antibodies, Respon terhadap antibodi yang terbentuk tidak
sempurna waktu lahir seperti: Lu (b), Yt (a), And VEL —

 Antibodi yang bertanggung jawab terhadap HDN :

Anti-c, Anti-d, Anti-e, And Anti-k (Kell)
ISO: Merupakan kata depan yang berarti mirip,
sama, seragam

Isoimmunization: adalah suatu proses imunologi

dari suatu spesies dengan derivat antigen dari
subyek yang sama.
RhD D negatif secara primer terjadi pada Caucasians;
rata- rata incidence adalah 15% pada grup ini.

Distribusi grup darah dalam beberapa populasi seperti tertera

dibawah: below:

• Basques — 30-35 %

Finland — 10-12 %

American blacks — 8 %

Indo-Eurasians — 2 %

Native Americans dan

Inuit Eskimos — 1-2 %

• Local Studies
(population)
 Antigen & antibodi darah

Sel Grouping Serum Typing

Antigen A Antigen B Antibodi Antibodi

anti-A anti-B

Gol darah A + neg neg +

Gol.darah B neg + + neg
Gol.darah AB + + neg neg
Gol.darah O neg neg + +

1
 GOL. DARAH RHESUS
GOL. DRH Rh DAPAT BER Ag C
Ag D (TERKUAT)
Ag E
DI INDONESIA
- GOL Rh (+)  Ag D (+)
- GOL Rh (-)  Ag D (-)

DI BARAT:
- GOL Rh (+)  Ag C, D,
atau E (+)
- GOL Rh (-)  Ag C, D, atau E (-)

NORMAL : GOL Rh (-) TIDAK MENGANDUNG anti-

Rh
Rh factor blood grouping system
• Banyak orang juga mempunyai faktor Rh
dalam permukaan sel darah mereka.
• Rh merupakan suatu antigen dan mereka
yang memiliki antigen disebut dengan Rh+.
• Mereka yang tidak memiliki antigen ini
disebut Rh-.
• Seseorang dengan Rh- didalam
darahnya tidak mempunyai
antibodi secara alamiah
didalam plasma darahnya
 Cont.

• Tetapi seseorang dengan Rh- dapat

mempunyai antibodi rhesus didalam plasma
darahnya apabila seseorang menerima darah dari
orang dengan Rh+, dimana Ag Rh dari Rh+
dapat menyebabkan produksi dari
antibodi Rh
• Seseorang dengan Rh+ dapat menerima darah
dari orang Rh- tanpa ada masalah.
Antigen Rh– Aspek Biokimia
dan Genetik
 Antigen Rh- Aspek Biokimia:

 Antigen Rh adalah suatu senyawa kompleks Lipoprotein

 Mempunyai berat molekul sekitar 30 KD
 Di distribusikan melalui membran eritrosit
 Antigen permukaan yang tidak dapat dilihat dengan
Mikroskop, tetapi bisa di identifikasi dengan antisera

Fungsi dari antigen Rh:

Tidak Diketahui dengan pasti
Antigen Rh- Aspek Genetik

Komplek gen Rh terletak pada akhir dari lengan pendek

kromosom pertama.

kompleks Ag Rh ditentukan dengan urutan gen yang

spesifik dari Mendel, haploid satu dari ayah dan satu dari Ibu.

Tiga lokus genetik, menentukan suatu Ag dari Rh(Rh

blood group).
Genotype Phenotype

eCd/EcD D positive
Antigenicity dari
protein permukaan Rh:
Ekspresi genetik dari allele
eCd D.
Jumlah sisi antigen yang
spesifik dari Rh.
E c D Interaksi dari komponen
komplek gen Rh.
 Paparan dari antigen D
pada
permukaan sel darah
merah.
Mekanisme perkembangan dari
Isoimmunisasi Rh Ibu
 Mekanisme perkembangan dari respon Immun Rh:

RBC Fetal degan antigen Rh +ve

Sirkulasi Ibu dengan ibu Rh –ve

Antigen Rh +ve akan dibersihkan oleh makrofag; di proses dan

dikirim ke prekursor plasma stem cell (Berkembang menjadi
“memori immunologis yang permanen)

(Respon Immun Primer)

Setelah terpapar oleh sel plasma maka akan berproliferasi untuk

menghasilkan antibodi humoral

(Respon Immun Sekunder).

Respon Immun Primer:

 Merupakan respon yang lambat (6mgg – 6 bulan).

 Antibodi IgM
Dengan berat molekul 900 kD sehingga tidak dapat
melewati plasenta

Respon Immun Sekunder:

 Respon yang segera

 Antibodi IgG
Dengan berat molekul 160kD sehingga dapat melewati
plasenta
 1. Cleared by
Macrophage Mother
2. Plasma Primary Response
stem
cells •6 wks to 6 M.
•IgM.

IGM antibodies
Placental

Fetal
 Macroph. antigen
Presenting cell Mother
T- helper cell Secondary Response

•Small amount
B cell •Rapid
•IgG
IgG
Anti - D
Placental

Fetal
 Macroph. Antigen
Mother
Presenting Cell Group “O” Rh Negative
T-Hellper
Anti - A Anti - B

B-cell

Anti-D
Placenta

A Rh positive B Rh
Positive
“O” Rh positive
Infant
Rh-Isoimmunization
 Mother
Group O Rh negative

Macrophage
antigen presenting cell

Anti-A (IgM) Anti-B (IgM)

T helper
cell

B cell

Anti-D (IgG)
Placenta

Infant red cell

O Rh positive A Rh positive B Rh positive

Gambar 1 : Efek inkompatibel golongan darah ABO terhadap mekanisme sensitisasi Rh.
Natural History of Maternal
isoimmunization /HD of the
Newborn
Riwayat alamiah dari Isoimmunization Rh dan
HD Fetus and Newborn
Tanpa terapi:
Kurang dari 20% inkompatibilitas kehamilan akan
menyebabkan isoimmunisasi Ibu

 25-30% Keturunannya akan memiliki anemia

hemolitik dan hiperbilirubinemia.

 20-25% akan menjadi hydrophic dan sering

meninggal baik didalam uterus atau dalam masa
neonatal.

 Kasus-kasus HDN yang tidak menyebabkan hydops fetalis

tetap dapat menyebabkan kernicterus.
 Mengapa tidak semua janin dengan ibu
Isoimmunized berkembang dengan dejarat
penyakit yang sama?

 Jumlah dari sel Fetus yang ada dalam darah Ibu

 Non-responders:

 ABO Incompatibility:

 Ekspresi antigen dari Antigen Rh

 Kelas dari famili IgG

 Pathogenesis of Fetal
Erythroblastosis Fetalis
 Rh Antibodies

Antibodies Coated Red Cells

Destruction of Fetal Cells by Fetal RES

Fetal Anemia
Fetal Hypoxia and Stimulate of Erythropoitin

Extra Medullary red Cells Synthesis

Hepatomegally

Hepatic Cell Failure

Hypoproteinemia, Increased Intrahepatic

Pressure, Portal hypertension

Ascetic, Edema, hypoxia, Placental Thickness,

Polyhydramnios, Pericardial effusion
Komlikasi dari anemia Fetal-Neonatal :

 Fetal Hydrops
 Hepatosplenomegaly
 Neonatal Jaundice
komplikasi dari kernicterus neonatal (Lethargy,
Hypertonicity, Hearing Loss, Cerebral Palsy And
Learning Disability)
 Anemia neonatal
 Rh- Iso imunization

• The first baby is normal

• The second baby is anemic

• The third baby on-ward will be hydrpoic

Rh- Iso imunization
Hydrops Fetalis
Pre Transfusion Test (untuk menjamin produk
darah aman)

Uji Silang serasi

Screening Penyakit (crossmatch mayor &
Penentuan Golongan
Infeksi Menular Lewat minor), Mayor untuk
darah (baik sel
Tranfusi Darah menentukan antibodi
grouping maupun
(Hepatitis B, C, HIV, resipien, minor
serum typing)
Sifilis) menentukan antibody
donor.
 Investigation of a microcytic hypochromic anemia

Blood Film

Serum Iron

Serum iron high Serum iron normal/high Serum iron low

Marrow for iron Hemoglobin studies Ferritin level

Low Normal / High

Sideroblastic anemia Thalassemia İron deficiency Anemia of

Abnormal Hb chronic
disease
 Investigation of a normocytic, normochromic anemia

Reticulocyte count

Retic. normal / low Retic. high

response to anemia treatment

Bone marrow morphology hemolysis acute blood loss

Normal Abnormal

Hypoplastic infiltration dysplastic

Secondary anemia
eg. Inflammation aplastic anemia leukemia myelodysplasia
liver disease myelofibrosi
Renal failure s metastases
endocrine failure
 Macrocytic anemia (MCV: high)

Blood film
Reticulocyte
count
Retic. High Retic. Normal/low
Bone marrow
Non-megaloblastic
Megaloblastic
Acute blood loss or
Hemolytic anemia normoblastic dysplastic(MDS) folate or B12 levels

Treatment response (Other macrocytic anemias)

folate Vit B12
deficiency deficiency
Nilai Normal Retikulosit
Adult: 0.5–2 % red cells
Newborn: 3–7%
1 week: 1.8–4.6%
1 month: 0.1–1.7%
6 months: 0.7–2.3%
>6 months: 0.5–1.0%

Nilai Normal Bilirubin Total

Preterm Aterm
24 jam 17–103 μmol/L (1–6 mg/dL) 34–103 μmol/L (2–6 mg/dL)
48 jam 17–103 μmol/L (1–6 mg/dL) 103–120 μmol/L (6–7 mg/dL)
3–5 hari 171–257 μmol/L (100–150 mg/dL) 68–205 μmol/L (4–12 mg/dL)