Judul Buku :

Borderline Ovarian Tumor

1. Kata Pengantar

2. Daftar Isi

3. Daftar Gambar

4. Daftar Tabel

5. Daftar Singkatan

6. Pendahuluan

7. Insidensi dan Epidemiologi

8. Etiologi

9. Klasifikasi

10. Patogenesis

11. Diagnosis – Skrining dan Tumor Marker

11. Penatalaksanaan

12. Prognosis

13. Daftar Pustaka

Kata Pengantar

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Segala puji kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah

melimpahkan nikmat-Nya sehingga buku dengan judul
“Borderline Ovarian Tumor” telah dapat diselesaikan oleh
divisi Onkologi Ginekologi Departemen/SMF Obstetri dan
Ginekologi FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin.

Lahirnya tenaga kesehatan yang bermutu yang tersebar di

seluruh tanah air tidak lepas dari peran aktif para pendidik
klinis. Dengan dedikasi yang tinggi, para pendidik dari divisi
Onkologi Ginekologi Departemen/SMF Obstetri dan
Ginekologi FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin telah
menerbitkan buku mengenai Borderline Ovarian Tumor.

Sesuai dengan tujuan dalam bidang pendidikan, maka

diharapkan buku ini dapat menjadi panduan para Ginekolog
di pusat maupun daerah untuk diterapkan pada pasien
sehingga banyak pasien yang akan merasakan manfaatnya.

Pada kesempatan ini pula saya sampaikan penghargaan yang

sebesar-besarnya atas segala sumbangsih bagi
perkembangan pelayanan di RSHS. Semoga segala upaya,
pemikiran dan pengabdian senantiasa mendapatkan ganjaran
yang berlipat ganda dari Allah SWT.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Bandung,

Penulis,

Dr. Maringan D. L. Tobing, dr., Sp.OG(K), MKes

Divisi Onkologi Ginekologi

Dept. Obstetri dan Ginekologi

FK Unpad / RSUP dr. Hasan Sadikin

 KATA SAMBUTAN

KEPALA DEPARTEMEN/SMF
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNPAD RSUP DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG

Assalamualiakum Wr.Wb

Alhamdulillah, puji syukur ke hadirat Allah SWT

atas terbitnya buku Borderline Ovarian tumor yang
ditulis oleh Dr. dr. Maringan D. L. Tobing, Sp.OG(K),
MKes. Saya mengapresiasi buku ini setinggi−tingginya,
karena dengan kesibukan melayani pasien sehari−hari
dan berbagai organisasi yang banyak menyita waktu,
penulis masih menyempatkan untuk menulis buku
yang sangat bermanfaat ini. Buku ini sangat baik
untuk menjadi bahan bacaan dan rujukan para dokter
spesialis obstetri dan ginekologi dalam melakukan
tatalaksana kasus tumor ovarium sehari−hari.

Buku ini berisi panduan mengenai tumor

ovarium borderline yang bersifat up−to−date, singkat,
mudah dimengerti namun juga berbobot. Melalui
Bahasa yang mudah dicerna serta ditambah ilustrasi
berupa gambar. Buku ini sangat membantu dokter
spesialis obstetri dan ginekologi untuk
memperbaharui dan meninjau kembali ilmu tumor
ovarium borderline.

Harapan Saya adalah buku ini dapat menolong

banyak dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk
menerapkan ilmu mengenai tumor ovarium borderline
dalam melayani sehari− sehari, sehingga pelayanan
dapat menjadi lebih efektif dan efisien. Akhir kata saya
mengucapkan selamat kepada penulis atas terbitnya
buku ini dan semoga dapat terus berkarya demi
bangsa dan negara.

Wassalmualaikum Wr. Wb.

Dr. dr. Wiryawan Permadi, Sp.OG(K)

Pendahuluan

Tahun 1929, tumor ovarium borderline oleh Taylor

pertama kali dikelompokkan dalam kelompok terpisah,
ditandai dengan gambaran histopatologis antara
intermediate dan tumor ovarium ganas. 1

Di tahun 1973, kelompok tumor ini oleh Federation

of Gynecology and Obstetrics (FIGO) dimasukan sebagai low
potential carcinoma dan sejak tahun 1973 oleh World Health
Organization dikategorikan sebagai BOT (Borderline Ovarian
Tumor), istilah yang kita gunakan sekarang. Hampir semua
BOT dianggap sebagai kista jinak, tetapi 10-15% dapat
bersifat agresif secra klinis, sebagai karsinoma invasive dan
memiliki potensi untuk menyebar diluar ovarium dan
memiliki kemampuan berulang menjadi karsinoma, yang
memiliki prognosis buruk. 1

Diagnosis BOT secara histologis berdasarkan kriteria

Hartand Norris dan Scully yaitu : proliferasi sel epitel
(stratifikasi lapisan epitel papilla, epitel berlapis-lapis,
aktivitas mitotik dan atypia nucleus) tanpa invasi stromal.
Tidak adanya invasi stromal yang jelas merupakan kriteria
diagnostic yang utama untuk BOT. 1

Insidensi & Epidemiologi

Tumor ovarium borderline mewakili sekitar 10-20%

dari semua keganasan epitel ovarium. Di Rumah Sakit
Radium Norwegia dilaporkan prevalensi nya 12%. Angka ini
didapatkan dari studi retrospektif di Norwegia pada 370
wanita dengan BOT yang diobati di Rumah Sakit Radium
Norwegia pada tahun 1970-1982. Pada studi berikutnya , 311
wanita (84%) didiagnosis pada stage 1, 20 wanita (6%) pada
stage 2, dan 39 wanita (10%) pada stage 3, tidak ada pada
stage 4. Rata-rata usia terdiagnosis di usia 40 tahun.1

Etiologi

Penyebab BOT belum sepenuhnya jelas, tetapi

diduga berasal dari ductus Mullerian. Sebuah studi case
control mengenai BOT yang dilakukan di Itali menganggap
bahwa faktor risiko yang berhubungan dengan karsinoma
ovarium invasive juga berhubungan dengan BOT. 2 Beberapa
menduga peningkatan angka kejadian infertilitas pada wanita
dengan BOT, dihubungkan dengan stimulasi ovarium yang
berlebihan sebagai etiologinya.3

Faktor Risiko

Tumor ovarium sering dikaitkan dengan angka

paritas yang rendah, infertilitas, menarche dini, late
menopause, dan genetik. Secara teoritis, kerusakan dan
perbaikan permukaan epitel ovarium secara berulang
dianggap memacu tingginya kemungkinan terjadinya mutasi
spontan.4, 5

Faktor genetik berperan terhadap kejadian kanker

ovarium herediter yang berkaitan dengan mutasi gen BRCA1
yang terletak di kromosom 17. Pada sebagian kecil,
berhubungan dengan mutasi germline pada gen lain, BRCA2
yang berlokasi di kromosom 13. Dari analisis didapatkan
bahwa kedua gen ini berhubungan dengan kanker ovarium
maupun kanker payudara.4
 Analisis Pedigree

Risiko untuk membawa mutasi germline sebagai predisposisi

kanker ovarium tergantung jumlah tingkatan keluarga
pertama atau kedua atau keduanya dengan riwayat
karsinoma ovarium epithelial atau kanker payudara (atau
keduanya) dan jumlah keganasan yang terjadi pada usia
muda. 4

Pada keluarga dengan 2 tingkatan pertama (ibu,

kakak/adik perempuan, atau anak) dengan riwayat kanker
ovarium epithelial, risiko perempuan dalam keluarga tingkat
pertama sebesar 35-40%. 4

Pada keluarga dengan 1 tingkatan pertama dan 1

tingkatan kedua (nenek, bibi, sepupu atau cucu) dengan
kanker ovarium eptelial , risiko gen perempuan tersebut
terkena meningkat 2-10x lebih tinggi daripada pada mereka
yang tanpa riwayat keluarga.4
 Perempuan dengan riwayat primer kanker payudara
memiliki kemungkinan 2x menderita kanker ovarium di
kemudian hari.4

Klasifikasi

BOT dapat dibagi berdasarkan karakteristik epitel

menjadi serous (50%), mucinous (46%), dan sisanya mixed,
endometrioid, clear cell, atau tumor Brenner (3,9%). 6

1. Tumor Serous Borderline

Pada 1/3 kasus Tumor Serous Borderline mengenai

ovarium bilateral. Kejadian penyebaran ekstra
ovarium pada implantasi peritoneum cukup sering
yaitu 35%. Kebanyakan implantasi nya tidak invasif,
tetapi implantasi invasive ditemukan 20-25% kasus.
Implantasi invasif dapat bersifat progresif menjadi
karsinoma, sedangkan kebanyakan implantasi
peritoneum tetap stabil atau regresi setelah
pengangkatan tumor ovarium utamanya.7 Wanita
dengan BOT serous tanpa implantasi invasive
 memiliki 10-year survival rate 95% dibandingkan
dengan wanita dengan implantasi invasive yaitu 60-
70%.1

2. Tumor Mucinous Borderline

Tumor Mucinous Borderline secara histologis

diklasifikasikan menjadi intestinal (85% dari BOT
mucinous) atau endoservikal (15% dari BOT
mucinous). Pada tipe intestinal tumor dapat
berukuran besar, dan hamper selalu unilateral. Bila
terdapat tumor bilateral, wanita tersebut seharusnya
dilakukan pemeriksaan apakah terdapat tumor
intestinal primer.
Sedangkan pada tipe endoservikal dapat terjadi
bilateral, dan berhubungan dengan endometriosis
dan BOT tipe mixed. Semua BOT tipe mucinous dapat
kambuh menjadi adenocarcinoma invasif, terutama
ketika hanya dilakukan kistektomi tanpa
salpingoooforektomi. Sehingga, salfingoooforektomi
unilateral lebih disarankan pada kasus BOT tipe
mucinous.1
Patogenesis

Gambar 1. Patogenesis Jalur Low-grade dan High-grade1

Banyak teori telah berkembang untuk menjelaskan

bagian kistadenoma ovarium serous yang berkembang
melalui BOT tipe serous menjadi low-grade kanker ovarium
epithelial melalui 2 tahapan :
 a. Low-grade Pathway (Tumor tipe 1)

Pada jalur low-grade terdapat mutasi B-raf dan K-ras

signaling pathway. Meliputi BOT tipe serous sebagai
precursor pada kanker kolorektal.8 Hanya 2% BOT tipe serous
yang berubah menjadi ganas melalui jalur low-grade.1, 8 Jalur
low-grade terjadi pada beberapa keadaan di bawah ini :

- Karsinoma serous tipe low grade

- Karsinoma Mucinous
- Karsinoma endometrioid
- Tumor Brenner
- Karsinoma Clear Cell

Pada semua tumor tipe 1 berkembang secara bertahap

dari prekursor yang sudah dikenali,
yang disebut tumor borderline yang berkembang dari
cystadenomas dan adenofibroma. tumor tipe 1 memiliki sifat
pertumbuhan yang lambat dan terbatas pada ovarium saat
diagnosis.8
 Sumber : Shih IM, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a
proposed model based on morphological and molecular
genetic analysis. The American journal of pathology. 2004
May 1;164(5):1511-8.

b. High-grade Pathway (Tumor tipe 2)

Berbeda dengan jalur high-way, dimana

terjadi mutasi pada TP53 dan sangat jarang terjadi
mutasi B-raf dan K-ras. Terjadinya karsinoma
ovarium tipe serous kebanyakan melalui jalur high-
grade tanpa diketahui precursor nya. 1 Yang termasuk
dalam jalur high-grade diklasifikasikan sebagai
karsinoma tipe serous high-grade baik
berdifferensiasi sedang ataupun buruk), tumor ganas
 mixed mesodermal (carcinosarcoma), dan karsinoma
tidak berdifferensiasi.

Karsinoma tipe 2 jarang berhubungan dengan lesi prekursor

yang telah dikenali secara morfologi sebelumnya, dan
dianggap berkembang secara de novo dari epitel permukaan
atau kista inklusi ovarium. Mereka berkembang secara cepat,
dapat bermetastasis, dan sangat agresif. Pada tumor tipe 2
ini , lesi prekursor tidak dapat diuraikan baik secara
molekuler atau morfologi. 8

Sumber : Shih IM, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a

proposed model based on morphological and molecular
genetic analysis. The American journal of pathology. 2004
May 1;164(5):1511-8.

Gejala Klinik
 Mayoritas gejala wanita dengan tumor ovarium tidak
jelas dan tidak memiliki gejala yang spesifik. Pada tahap
awal , wanita pre menopause bisa mengalami menstruasi
yang tidak teratur. Bila massa mendesak kandung kemih atau
rectum , bias bergejala sering berkemih atau konstipasi.
Kadang disertai nyeri seperti dyspareunia. Pada keadaan
akut, nyeri sekunder terjadi akibat ruptur atau torsi.4

Pada tahap lanjut, pasien memiliki gejala yang

berkaitan dengan adanya ascites, metastasis omentum, atau
metastasis usus, yaitu distensi abdomen, kembung,
konstipasi, nausea, anorexia, atau mudah merasa kenyang.
Wanita premenopause dapat mengalami menstruasi berat
sedangkan perdarahan pervaginam bisa terjadi pada wanita
post menopause.4

Diagnosis

a. Tumor marker

Tumor marker merupakan indicator kemungkinan

adanya kanker. Dalam konteks skrining nilai marker
tergantung dari sensitivitas (jumlah proporsi kanker
terdeteksi dari hasil tes positif) dan spesifitas (jumlah
proporsi pada mereka yang tidak terdeteksi kanker melalui
hasil tes yang negatif). Faktor yang paling membatasi adalah
kurangnya spesifitas karena mayoritas marker meningkat
pada multiple kanker, juga pada kondisi jinak dan fisiologis.
Pada kebanyakan kasus , tumor marker bukan merupakan
diagnostik, tetapi untuk diagnosis banding.9

b. Marker Biokimiawi

Teknik CA125 Heterolog generasi kedua bersamaan

dengan antibody M11 dan OC125
Secara luas banyak digunakan. CA125 tidak spesifik untuk
kanker ovarium dan tersebar luas pada jaringan lain orang
dewasa yang berasal dari epitelium coelomic ( seperti
endoserviks, endometrium dan tuba fallopi) dan dapat
berasal dari jaringan dari sel mesotelial (seperti pleura,
pericardium, dan peritoneum). CA125 diekspresikan pada
ovarium normal dewasa, dan pada jaringan epitel colon,
pancreas, paru-paru, ginjal, prostat, payudara, lambung, dan
kantung empedu. 9
 Nilai batasan yang banyak digunakan,yaitu 35 kU/L.
Batasan nilai ini berdasarkan nilai distribusi dari subjek sehat,
dimana 99% dari 888 pria dan wanita ditemukan memiliki
nilai dibawah 35 kU/L. Kadar CA125 dipengaruhi oleh umur,
ras, siklus menstruasi, kehamilan, histerektomi dan pada
beberapa kondisi ginekologi jinak ovarium seperti
endometriosis, fibroid, infeksi, dan pelvic inflammatory
disease. 9

c. Ultrasound Pelvis

Spesifisitas skrining awal dengan CA125 akan

meningkat dengan penambahan ultrasound
pelvis sebagai pemeriksaan lini kedua untuk menilai volume
dan morfologi ovarium. Melakukan skrining multimodal
dengan menggabungkan pengukuran CA125 dan ultrasound
pelvis. Penelitian Jacobs et al menyatakan bahwa
peningkatan kadar CA125 pada wanita tanpa kanker ovarium
statis atau menurun seiring berjalan nya waktu, sedangkan
kadar pada kasus keganasan memiliki kecenderungan untuk
meningkat. 10, 11
 Algoritma risiko untuk meningkatkan sensitivitas
CA125 sebagai marker terjadinya kanker ovarium
dibandingkan dengan nilai cutoff sekali pemeriksaan, karena
wanita dengan kadar normal tetapi memiliki kadar yang
meningkat dapat dikatakan memiliki peningkatan risiko. Pada
saat yang sama, spesifisitas meningkat karena wanita dengan
kadar yang statis tetapi kadar nya meningkat diklasifikasikan
sebagai risiko rendah (low risk). 12

Gambaran morfologi

- Septum : untaian tipis jaringan berjalan

menyeberangi rongga kista dari salah satu sisi
permukaan dalam kista ke sisi kotralateral nya.
- Septum inkomplit : untaian tipis jaringan berjalan
menyeberangi rongga kista dari salah satu sisi
permukaan dalam kista ke sisi kontralateral nya
tetapi tidak utuh pada beberapa bidang. Jika kista
nya hanya memiliki septum inkomplit saja, ini
dianggap sebagai unilokular.
- Solid / Padat : menunjukkan echogenisitas yang
tinggi memberi kesan adanya suatu jaringan (e.g
 myometrium, stroma ovarium, mioma, fibroma).
Pada tumor adneksa dengan penebalan dinding
diffuse, stroma ovarium normal, dan septum regular
tidak dianggap jaringan solid. Metode untuk
membedakan antara bekuan darah dan adanya
jaringan padat meliputi penekanan tansduser menuju
struktur tersebut dan mencari pergerakan internal,
dan penggunaan Doppler. Adanya aliran dengan
pengaturan yang sesuai merupakan diagnostik untuk
jaringan padat. Pada kasus meragukan apakah
merupakan bekuan darah atau area padat, kemudian
diklasifikasikan sebagai solid.
- Proyeksi papillary padat didefinisikan sebagai adanya
proyeksi padat kedalam kantung kista dari dinding
kista dengan tinggi lebih dari sama dengan 3 mm.
Kasus buruk harus dilaporkan jika ada ketidakpastian
apakah terdapat proyeksi papillary padat atau
septum inkomplit.
- Dinding dalam digambarkan sebagai lembut atau
irregular. Jika terdapat proyeksi papillary padat,
berarti dinding nya irreguler. Pada kasus tumor
padat, deskripsi dinding dalam sebagai smooth atau
 irregular tidak dapat digunakan tetapi bentuk dari
tumor dikategorikan sebgai smooth atau irregular.
Jika terdapat iregularitas baik pada dinding dalam
atau pada dinding luar dari suatu tumor padat atau
pada permukaan dari komponen solid, lesi
dikategorikan sebagai irregular.
- Ciri utama dari isi kistik digambarkan sebagai
anechoic (hitam), level ekogenik rendah (seperti yang
terlihat pada tumor mucinous atau gambaran nya
mirip dengan cairan amnion), ground-glass
appearance (ekogenisitas isi nya homogeny) ,
hemorrhagic (dengan struktur seperti benang),
mewakili sehelai fibrin; pada kista hemorrhagic
ekogenisitas nya dapat dijelaskan sebagaistar
shaped, cobweb-like atau jelly-like), atau ekogenik
campuran (seperti terlihat pada teratoma).
- Adanya akustik shadow diartikan sebagai hilangnya
akustik echo dibelakang struktur penyerap suara.
Ascites didefinisikan sebagai ada atau tidak nya
cairan diluar cavum Douglass.

Semua lesi diklasifikasikan menjadi 6 kategori :

Kista unilokular (Figure 4 : sebuah kista unilokular tanpa
septum dan tanpa bagian padat atau struktur papillary).

Sumber : Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP,

Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements
to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct
1;16(5):500-5.

Kista solid unilokular (Figure 5 : kista unilokular dengan

komponen solid yang dpat diukur atau paling tidak ada satu
struktur papillary). Kategori ini termasuk pyo atau
hydrosalping dengan gambaran beads on a string atau
cogwheel appearance jika tingginya lebih dari sama dengan 3
mm. Jika kista unilokular disertai bagian solid dengan hanya
sedikit sekali bagian kisstik, massa tersebut mungkin massa
solid unilokular.

Sumber : Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP,

Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements
to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct
1;16(5):500-5.
Kista multilokular (Figure 6 : sebuah kista dengan paling
sedikit 1 septum tetapi tidak terdapat komponen solid
terukur atau proyeksi papillary).

Sumber : Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP,

Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements
to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct
1;16(5):500-5.

Kista solid multilokular (Figure 7 : sebuah kista multilokular

dengan komponen solid atau paling sedikit satu buah
proyeksi pappilary)
 Sumber : Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP,
Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements
to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct
1;16(5):500-5.

Tumor solid / padat (Figure 8 : sebuah tumor dengan

komponen padat 80% atau lebih dari ukuran tumor ketika
diukur dalam 2 potongan yang berbeda).
 Sumber : Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP,
Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements
to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology: The Official Journal of the International Society
of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000 Oct
1;16(5):500-5.

Marker lain

Membedakan massa yang jinak dan ganas sangat

penting untuk menghindari operasi yang
tidak perlu pada wanita dengan lesi jinak. Human epididymis
protein 4 (HE4) dapat ditambahkan pada wanita
premenopause , karena marker ini meningkat pada kanker
ovarium dan jarang meningkat pada kondisi jinak.
Pemriksaan kombinasi risiko keganasan ovarium meliputi
HE4, CA125, dan status menopause. 9 Sistematik review oleh
Ferraro et al. , identifikasi kanker ovarium dengan kecurigaan
penyakit ginekologis telah disimpulkan bahwa HE4 lebih
superior dibandingkan CA125.13

d. Marker Morfologi

Pada suatu sistematik review mengenai skor risiko

terdapat indeks risiko keganasan / Risk
of Malignancy (RMI) telah ditemukan menjadi prediktor
terbaik untuk prediksi keganasan. RMI mengkombinasikan
nilai CA125 dengan morfologi ovarium pada ultrasound dan
status menopause. Dan dirumuskan sebagai berikut :

RMI = U x M x serum CA125

Dimana

U = 0 for ultrasound score of 0

= 1 for ultrasound score of 1
= 3 for ultrasound score of 2-5

M = 1 if premenopausal
= 3 if postmenopausal
 Hasil ultrasound diberikan skor 1 poin untuk setiap
masing-masing karakteristik di bawah ini : kista multilocular,
area padat, metastasis, ascites, dan lesi bilateral. U = 0 (untuk
ultrasound skor 0), U = 1 (untuk ultrasound skor 1). Dan U = 3
untuk skor ultrasound antara 2-5).

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)

mengembangkan aturan sederhana yang sangat mudah
digunakan dalam praktik klinis untuk memperkirakan risiko
keganasan. Aturan sederhana ini terdiri dari jinak (benign)
dan ganas (malignant).

Sumber : Abramowicz JS, Timmerman D. Ovarian mass–

differentiating benign from malignant: the value of the
 International Ovarian Tumor Analysis ultrasound rules.
American journal of obstetrics and gynecology. 2017 Dec
1;217(6):652-60.

Berdasarkan penemuan ultrasound, terdapat 3

aturan yang dapat digunakan: jika ditemukan ≥ 1 gambaran
ganas, dan tidak ditemukan gambaran jinak, massa tersebut
diklasifikasikan sebagai massa ganas; sebaliknya bila
ditemukan ≥ 1 gambaran jinak dan tidak ditemukan
gambaran ganas, ini diklasifikasikan sebagai masa jinak. Jika
ditemukan baik gambaran ganas dan jinak atau tidak
ditemukan kedua gambaran tersebut, penemuan tersebut
diklasifikasikan inkonklusif.
 Sumber : Abramowicz JS, Timmerman D. Ovarian mass–
differentiating benign from malignant: the value of the
International Ovarian Tumor Analysis ultrasound rules.
American journal of obstetrics and gynecology. 2017 Dec
1;217(6):652-60.

Baru-baru ini, kriteria model ADNEX diperkenalkan. Ini adalah

model multiklass prediktif pertama, mampu memperkirakan
probabilitas / risiko bahwa tumor adneksa jinak, perbatasan/
borderline, ganas tahap awal (stadium I), ganas stadium akhir
(stadium III-V) atau metastasis. Model ini didasarkan pada
data klinis dan USG dari hampir 6000 wanita yang direkrut di
24 pusat di 10 negara14 dan menggunakan 9 prediktor. Ada 3
kriteria klinis dan 6 deskriptor ultrasound (Tabel 2).

e. Marker Vaskularisasi

Neovaskularisasi adalah kejadian awal yang wajib

terjadi pada pertumbuhan tumor dan
neoplasia. Tumor dengan pertumbuhan cepat memiliki
banyak pembuluh darah baru dan otot polos yang sedikit
sehingga tahanan terhadap pembuluh darah berkurang
dibandingkan pembuluh darah pada tumor ovarium jinak.
Gambaran Color-flow Doppler menggunakan gangguan pola
aliran darah ini sebagai marker untuk membedakan
keganasan dari lesi fisiologis maupun jinak. Dan color-flow
Doppler digunakan sebagai lini pertama tes skrining
dikombinasi dengan ultrasound transvaginal.9

Penemuan positif kearah keganasan bila terdapatnya

pembesaran ovarium yang persisten (pada dua scan terpisah)
atau aliran darah abnormal dengan resistensi indeks yang
rendah (0.40 atau kurang) atau keduanya. Neovaskularisasi
dikategorikan sebagai central, perifer, atau miscellaneous. 9, 14

Pola Penyebaran
 Kanker ovarium epithelial menyebar primer dengan
exfoliasi sel ke dalam ruang peritoneum , tetapi juga secara
limfatik dan hematogen. 9

Transcoelomic

Cara penyebaran yang palin sering dengan exfoliasi sel lalu

berimplantasi pada permukaan peritoneum. Sel cenderung
mengikuti cairan peritoneum, yang berpindah dengan adanya
respirasi dari pelvis ke usus paracolic terutama sebelah
kanan, sepanjang mesenterium intestinal, lalu ke
hemidiafragma kanan. 9

Limfatik

Penyebaran limfatik yang sering yaitu menuju limfe pelvis

dan para aorta, terutama pada stadium lanjut. 9

Hematogen

Kebanyakan penyebaran hematogen yaitu parenkim paru

(7.1%), nodul subkutan (3.5%), efusi pericardium malignant
(2.4%), sistem saraf pusat (2%) dan tulang (1.6%). Faktor
risiko yang signifikan untuk metastasis jauh adalah ascites
malignant, carcinomatosis peritoneum, metastasis dalam
rongga abdomen yang besar, dan keterlibatan kelenjar limfe
retroperitoneal saat pembedahan pertama kali. 9

Pencegahan

Jumlas paritas berbanding terbalik terhadap risiko

kanker ovarium. Pil kontrasepsi oral menurnkan risiko kanker
ovarium eptitelial. Wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral lebih dari 5 tahun mengurangi risiko relatif hingga 0.5,
yaitu pengurangan 50% kemungkinan perkembangan ke
kanker ovarium. 9

Penatalaksanaan

Staging

Keganasan ovarium epithelial diklasifikasikan

menggunakan FIGO sistem. Sistem staging FIGO dilakukan
berdasarkan pada penemuan saat tindakan bedah eksplorasi.
Staging saat pembedahan harus dilakukan karena
penatalaksanaan selanjutnya ditentukan oleh stage penyakit
nya. 9
Sumber : Berek & Hacker's Gynecology Oncology
 *Komite Onkologi Ginekologi FIGO. Klasifikasi Staging untuk
kanker ovarium, tuba fallopi dan peritoneum

Sumber : Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Teknik untuk Surgical Staging

 Pada evaluasi pre operatif pasien yang dicurigai
keganasan ovarium, disarankan menggunakan insisi midline
atau paramedian, sehingga memungkinkan akses ke bagian
atas abdomen. Tumor ovarium seharusnya diangkat secara
utuh jika memungkinkan, dan frozen histologic section
dilakukan.

Langkah-langkah surgical staging :

1. Jika terdapat cairan bebas, terutama di cul-de-sac
pelvis, harus dilakukan pemeriksaan sitiologi.
2. Jika tidak terdapat cairan bebas, peritoneal washing
harus dilakukan dengan menambahkan 50-100 dL
saline dari cul-de-sac pelvis, kedua area paracolic,
dan dibawah kedua hemidiafragma.
3. Lakukan eksplorasi secara sistematis seluruh
permukaan intra abdomen dan viscera. Dengan
aturan clockwise mulai dari cecum keatas menuju
area paracolic dan colon ascendens ke ginjal kanan,
hati dan empedu, hemidiafragma kanan, pintu masuk
lesser sac pada area paraaortic, menyeberangi colon
transversum ke hemidiafragma kiri, dan turun ke
 area kiri dan colon descendens hingga ke colon
rectosigmoid. Usus halus dan mesenterium dari
ligamentum Treitz ke cecum harus diinspeksi.
4. Semua area mencurigakan atau terdapat
perlengketan di permukaan peritoneum harus
dibiopsi. Jika tidak ada bukti penyakit, biopsi multiple
intraperitoneal harus dilakukan. Peritoneum dari cul-
de-sac pelvis, kedua area paracolic, peritoneum
diatas kandung kemih, dan mesenterium intestinal
harus dibiopsi.
5. Diafragma harus diambil sampel baik secara biopsi
atau scraping menggunakan tongue depressor dan
dibuat apusan sitology.
6. Omentum harus direseksi dari colon transversum,
prosedur ini disebut infracolic omentectomy.
Prosedur ini dimulai di sisi bawah omentum mayor,
dimana peritoneum diinsisi beberapa mm menajuhi
colon transversum.
7. Ruang retroperitoneal harus didiseksi dan
dieksplorasi untuk mengevaluasi kelenjar limfe
pelvis.
 8. Area para aorta harus dieksplorasi. Insisi vertikal
harus dibuat mengarah cephalad di area paracolic
dan insisi oblique melintasi peritoneum parietal
posterior dari fossa iliaca kanan ke ligamentumTreitz.
9

Penatalaksanaan stadium dini kanker ovarium

Pengobatan utama untuk kanker ovarium epitel

tahap I adalah pembedahan — yaitu histerektomi total,
salpingo-ooforektomi bilateral, dan surgical staging. Pada
keadaan tertentu, ooforektomi unilateral dapat dilakukan,
kanker ovarium tipe epitel stadium awal dapat dibagi lagi
menjadi penyakit berisiko rendah dan berisiko tinggi. 9

(Tabel )

Sumber : Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Borderline Tumors

Pengobatan utama borderline ovarian tumor adalah reseksi

bedah terhadap tumor primer. Belum ada data yang
menunjukkan bahwa kemoterapi adjuvant atau radioterapi
meningkatkan angka kelangsungan hidup. Setelah frozen
section dan ditentukan secara histologi adalah borderline,
pasien premenopause yang masih menginginkan fungsi
ovarium nya dapat dikelola dengan operasi "konservatif" —
yaitu, ooforektomi unilateral. Dalam sebuah studi tentang
pasien yang menjalani kistektomi ovarium unilateral pada
stadium I serous borderline tumor, Lim-Tan et al. (178)
menemukan bahwa operasi konservatif ini juga aman, hanya
8% dari total pasien yang kambuh 2 hingga 18 tahun
kemudian, semua dengan penyakit yang dapat disembuhkan
dan terbatas hanya pada ovarium. Kekambuhan atau
rekurensi dihubungkan dengan “margin positif” dari kita
ovarium yang telah diangkat. 9, 15

Fertility-preservation pada Kanker Ovarium Stadium Dini

Pada pasien yang telah menjalani staging per laparotomy dan
tidak ada bukti penyebaran di luar ovarium, rahim dan
ovarium kontralateral, ovarium dapat dipertahankan pada
wanita yang ingin menjaga kesuburan. Wanita dengan
penyakit pada stadium 3 atau lebih tinggi memiliki tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi dan kelangsungan hidup yang
lebih rendah. Wanita yang telah menjalani operasi fertility
sparing untuk kanker ovarium tipe epitel stadium rendah,
harus dilakukan pemeriksaan rutin ultrasonografi
transvaginal dan kadar serum CA125. Secara umum, ovarium
lain dan uterus harus diangkat jika tidak berencana hamil
lagi. 9

Stadium Lanjut Kanker Ovarium

Manajemen bedah semua pasien dengan stadium lanjut yaitu

dengan cara yang sama, dengan dibuat modifikasi untuk
pasien melalui status keseluruhan dan kesehatan umum
pasien. 9
Jika pasien stabil secara medis, ia harus menjalani prosedur
eksplorasi awal dengan pengangkatan penyakit sebanyak
mungkin. Operasi untuk mengangkat tumor primer serta
penyakit metastasis terkait disebut sebagai debulking atau
operasi cytoreductive. Sebagian besar pasien kemudian
menerima kombinasi kemoterapi intravena dengan jumlah
siklus empiris, enam hingga delapan. Pada beberapa pasien
dengan penyakit yang sepenuhnya direseksi, intraperitoneal
kemoterapi dapat dipertimbangkan. Pada pasien tertentu
yang bukan kandidat untuk operasi sitoreduktif, kemoterapi
neoadjuvant dapat diberikan untuk beberapa siklus sebelum
operasi. 9

Penilaian pre operasi dari resectability sangat terbatas.

Menggunakan cutoff 500 Unit Internasional, Level CA125
telah disarankan sebagai sarana untuk memprediksi
probabilitas reseksi optimal, tetapi yang lain telah
menunjukkan bahwa penentuan ini memiliki nilai prediksi
yang rendah. CT scan dan MRI telah digunakan untuk
mencoba memprediksi reseksi suboptimal. Namun, dalam
studi validasi multiinstitutional yang lebih besar, keakuratan
CT dalam memprediksi cytoreduction suboptimal turun
hingga serendah 34% di beberapa studi kohort. CT – PET juga
memiliki nilai prediksi positif yang terbatas. 9, 16-18

Penatalaksanaan dengan kemoterapi dan radiasi

Stadium Dini risiko rendah

Pada tahun 1984, Guthrie et al. 19

mempelajari hasil dari 656
pasien dengan kanker ovarium tipe epitel stadium dini. Tidak
ada pasien stadium 1A yang tidak diobati, meninggal karena
penyakit mereka sehingga terapi adjuvant tidak diperlukan.
Selanjutnya, pada tahun 1990 Gynecology Oncology Group
(GOG) melaporkan hasil prospektif, observasi percobaan acak
observasi pasien dengan stadium IA dan IB, stadium 1 dan 2.
5-year survival rate untuk masing-masing kelompok adalah
94% dan 96%, mengkonfirmasi bahwa tidak ada pengobatan
tambahan tambahan yang diperlukan untuk pasien tersebut.
9, 20

Stadium Dini Risiko Tinggi

Pada pasien dengan gambaran risiko tinggi — misalnya,
karsinoma yang berdiferensiasi buruk atau keterlibatan
kapsular atau adanya bukti sel-sel ganas baik dalam cairan
ascites atau dalam cairan peritoneum — tambahan terapi
diindikasikan. Pilihan pengobatan termasuk kemoterapi
adjuvant, radiasi seluruh abdomen, atau radiasi panggul
ditambah kemoterapi. 21

Kemoterapi

Kemoterapi untuk pasien dengan kanker ovarium epitel risiko

tinggi stadium dini dapat menggunakan agen tunggal
carboplatin atau kemoterapi kombinasi platinum / taksan. 20,

22, 23
Secara historis, cisplatin atau cyclophosphamide atau
keduanya (PC) digunakan untuk mengobati pasien dengan
stadium I. 24, 25
Dalam percobaan GOG mengenai tiga siklus
cisplatin dan cyclophosphamide versus intraperitoneal pada
pasien dengan stadium IB dan stadium IC, Progression-free
survival (PFS) wanita yang menerima kemoterapi berbasis
platinum adalah 31% lebih tinggi daripada mereka yang
menerima radiocolloid. Hasil serupa dilaporkan dari uji coba
multisenter yang dilakukan di Italia oleh Gruppo Italiano
Collaborativo Oncologica Ginecologica untuk PFS, meskipun
tidak ada keuntungan kelangsungan hidup secara
keseluruhan. Carboplatin dapat digantikan dengan cisplatin
pada pasien-pasien ini karena jauh lebih baik ditoleransi,
memiliki efek samping yang lebih sedikit, dan memiliki efikasi
yang serupa. 25, 26

Para penulis dari analisis Cochrane baru-baru ini

menyimpulkan bahwa “kemoterapi adjuvant berbasis
platinum efektif dalam memperpanjang kelangsungan hidup
mayoritas pasien yang dinilai memiliki kanker ovarium epitel
stadium dini (FIGO stadium I / IIA). Pasien dengan penyakit
dini tanpa stadium atau mereka yang memiliki tumor dengan
diferensiasi buruk harus ditawarkan kemoterapi.27 Ringkasan
percobaan acak fase III yang dilaporkan sejak 1995 untuk
pengobatan pasien dengan penyakit stadium rendah
disajikan pada Tabel 11.3. 20, 28
 Sumber : Berek & Hacker's Gynecology Oncology

Radioterapi

Secara historis, ada dua pendekatan untuk pengobatan

kanker ovarium epitel tingkat rendah dengan radiasi:
Radiokolloid intraperitoneal (yang tidak lagi digunakan), dan
terapi radiasi abdominal menyeluruh, yang jarang
direkomendasikan. Dalam satu studi retrospektif, 5-year
survival rate adalah 85%. 20, 29
Dalam serangkaian pasien
dengan penyakit stadium I diobati seluruhnya dengan radiasi
abdominal menyeluruh 30, 5-year survival rate adalah 78%,
tetapi banyak dari pasien ini yang memiliki variable risiko
tinggi (mis., tingkat histologis buruk). Pemeriksaan
retrospektif dari uji coba awal menggunakan radiasi perut
menyeluruh sebagai satu-satunya perawatan pasca operasi
pada kanker ovarium dikatakan bahwa sebagian besar pasien
dalam penelitian ini yang sembuh memiliki subtipe yang tidak
berbahaya. 31

Rekomendasi Terapi Adjuvant untuk Stadium Dini Kanker

Ovarium

Penyakit Stadium Dini Risiko Rendah

Tidak ada kemoterapi adjuvant yang direkomendasikan

untuk pasien ini.

Penyakit Stadium Dini Risiko Tinggi

1. Pasien dengan kanker ovarium epitel stadium I risiko

tinggi harus diberikan kemoterapi adjuvant. Jenisnya
 tergantung pada kesehatan umum pasien dan
keberadaan penyakit komorbiditas.

2. Pengobatan dengan kemoterapi carboplatin dan

paclitaxel selama tiga hingga enam siklus digunakan
pada sebagian besar pasien, walaupun agen tunggal
carboplatin lebih disukai pada wanita dengan
komorbiditas medis yang signifikan.

3. Pertimbangkan juga pemberian radiasi panggul

tambahan pada pasien dengan kanker tipe clear-cell dan
kanker endometrioid berisiko untuk rekurensi lokal.

Kemoterapi Neoadjuvant

Kemoterapi neoadjuvant adalah pendekatan yang layak

untuk jumlah pasien yang diperkirakan tidak dapat direseksi
optimal oleh tim bedah kanker ovarium yang
berpengalaman, yaitu, pada pasien yang berisiko tinggi untuk
morbiditas atau mortalitas operatif. 32-35
Seperti yang dibahas
di atas, operasi cytoreductive primer harus dianggap sebagai
standar perawatan untuk sebagian besar pasien. Mungkin
ada peran kemoterapi neoadjuvant pada pasien tertentu
dengan kanker ovarium stadium IIIC atau stadium IV dengan
volume besar dengan asites luas dan efusi pleura masif juga
seperti pada pasien yang memiliki keadaan umum yang
buruk dan karena itu berisiko tinggi untuk operasi karena
komorbiditas medis nya. 36

Prognosis

Hasil pasien setelah pengobatan dapat dievaluasi

dalam konteks faktor prognostik, yang dibagi menjadi faktor
patologis dan klinis.

Faktor Patologis

Pola morfologis dan histologis, termasuk arsitektur dan

derajat lesi, adalah variabel prognostik penting (140-145). 37-41
Secara umum, derajat untuk derajat, tipe histologis bukan
merupakan signifikansi prognostik, dengan pengecualian
clear cell dan karsinoma musinosa, yang terkait dengan
prognosis yang lebih buruk daripada tipe histologis lainnya
ketika didiagnosis pada stadium lanjut (143.144.146-148). 42, 43
Secara tradisional, kanker clear cell stadium I memiliki risiko
rekurensi yang tinggi, tetapi data yang lebih baru telah
menantang keyakinan ini dan kanker clear cell stadium IA
memiliki prognosis yang baik, dan tidak mendapat manfaat
dari kemoterapi adjuvant (148.149). 44

Tingkat histologis, sebagaimana ditentukan oleh pola

diferensiasi atau oleh luasnya anaplasia seluler dan proporsi
sel yang tidak berdiferensiasi, memiliki prognostik signifikansi
(144.150).45 Karena ada heterogenitas tumor yang signifikan
tumor dan bias pengamatan, nilai derajat histologis sebagai
faktor prognostik independen belum jelas.

Faktor Klinis
Sebagai tambahan dari staging FIGO, perluasan dari penyakit
residual setelah pembedahan primer, volume asites, usia
pasien, dan status kinerja adalah semua variabel prognostik
independen (149.151–165).46, 47
Di antara pasien dengan
stadium I, Dembo et al. (152) 48
menunjukkan, dalam analisis
multivariate, bahwa tingkat tumor dan "perlengketan padat"
ke peritoneum pelvis memiliki dampak buruk yang signifikan
terhadap prognosis, sedangkan tumor spillage atau ruptur
tumor intraoperatif tidak. Selanjutnya suatu studi oleh Sjövall
et al. (153) 49 mengkonfirmasi temuan ini. Analisis multivariat
untuk ini dan beberapa penelitian lain dilakukan oleh Vergote
et al. (155) 50
, yang melaporkan variabel prognostik yang
buruk untuk penyakit stadium awal adalah tingkat tumor,
penetrasi kapsuler, ekskresi permukaan, dan asites ganas,
tetapi bukan ruptur iatrogenik. Studi terbaru telah
mendukung temuan ini dan melaporkan bahwa faktor
prognostik paling penting pada pasien dengan stadium dini
kanker ovarium termasuk substage, grade, usia, sitologi
positif, perlengketan hebat, ruptur kapsul, dan subtipe
histologis (156) 51.

FIGO melaporkan peningkatan kelangsungan hidup yang

signifikan secara statistik untuk semua stadium dari 29,8%
untuk interval tahun 1976 hingga 1978 menjadi 49,7% untuk
interval tahun 1999 hingga 2001 (157) 52
. Tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien dengan stadium IA
adalah sekitar 90%, sementara itu 70-80% untuk stadium IC.
Kelangsungan hidup 5 tahun untuk penyakit stadium II adalah
sekitar 70%, 45-50% atau stadium IIIA, 40% untuk stadium
IIIB, 30–35% untuk stadium IIIC, dan 15-20% untuk stadium
IV (157) 52
. Persentase pasien berdasarkan stadium saat
diagnosis ditunjukkan di samping angka harapan hidup 5
tahun berdasarkan tahap pada Gambar 11.4, dan angka
harapan hidup oleh substadium disajikan pada Gambar 11.5.
Kelangsungan hidup 5 tahun pasien stadium III dan residu
mikroskopis setelah operasi cytoreductive adalah 63,5%,
dibandingkan dengan 32,9% untuk mereka dengan optimal
residual, dan 25% untuk mereka yang memiliki suboptimal
residual. Pasien dengan indeks Karnofsky-nya (KI) rendah
memiliki kelangsungan hidup yang jauh lebih singkat
daripada mereka yang memiliki KI> 70 (158) 53
. Untuk
stadium I dan II, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk
kanker stadium 1 adalah sekitar 90%, dibandingkan dengan
sekitar 80% untuk stadium 2 dan 70-75% untuk stadium 3
(Gbr. 11.6). Untuk pasien dengan penyakit stadium III dan IV,
angka kelangsungan hidup 5 tahun untuk stadium 1, 2, dan 3
adalah masing-masing sekitar 60%, 30%, dan 25% (157.159) 54
(Gbr. 11.7). Kelangsungan hidup pasien dengan tumor
borderline sangat baik, dengan lesi stadium I yang memiliki
98% kelangsungan hidup 10 tahun (16,18,63) 55. Ketika semua
stadium dari tumor borderline dimasukkan, tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun adalah 87% (157) 52

Daftar Pustaka

1. Tropé CG, Kaern J, Davidson B. Borderline ovarian

tumours. Best practice & research Clinical obstetrics &
gynaecology. 2012;26(3):325-36.
2. PARAZZINI F, RESTELLI C, VECCHIA CL, NEGRI E,
CHIARI S, MAGGI R, et al. Risk factors for epithelial ovarian
tumours of borderline malignancy. International journal of
epidemiology. 1991;20(4):871-7.
3. Goldberg GL, Runowicz CD. Ovarian carcinoma of low
malignant potential, infertility, and induction of ovulation—is
there a link? American Journal of Obstetrics & Gynecology.
1992;166(3):853-4.
4. Berek JS. Berek & Novak's Gynecology. 15 ed.
Berek DL, editor. Philadelphia: LIPPINCOTT
WILLIAMS & WILKINS; 2012. 2800 p.
5. Link CJ, Reed E, Sarosy G, Kohn EC. Borderline
ovarian tumors. The American journal of medicine.
1996;101(2):217-25.
6. Cadron I, Leunen K, Van Gorp T, Amant F, Neven P,
Vergote I. Management of borderline ovarian neoplasms.
Journal of clinical oncology. 2007;25(20):2928-37.
7. Tinelli R, Tinelli A, Tinelli FG, Cicinelli E, Malvasi A.
Conservative surgery for borderline ovarian tumors: a review.
Gynecologic oncology. 2006;100(1):185-91.
8. Shih I-M, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a
proposed model based on morphological and molecular
genetic analysis. The American journal of pathology.
2004;164(5):1511-8.
9. Jonathan S. Berek NFH. Berek & Hacker's
Gynecology Oncology. 6th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2015. 960 p.
10. Jacobs IJ, Skates S, Davies AP, Woolas RP, Jeyerajah
A, Weidemann P, et al. Risk of diagnosis of ovarian cancer
after raised serum CA 125 concentration: a prospective
cohort study. Bmj. 1996;313(7069):1355-8.
11. Jacobs IJ, Skates SJ, MacDonald N, Menon U,
Rosenthal AN, Davies AP, et al. Screening for ovarian cancer:
a pilot randomised controlled trial. The Lancet.
1999;353(9160):1207-10.
12. Skates SJ, Menon U, MacDonald N, Rosenthal AN,
Oram DH, Knapp RC, et al. Calculation of the risk of ovarian
cancer from serial CA-125 values for preclinical detection in
postmenopausal women. Journal of clinical oncology: official
journal of the American Society of Clinical Oncology.
2003;21(10 Suppl):206s-10s.
13. Ferraro S, Braga F, Lanzoni M, Boracchi P, Biganzoli
EM, Panteghini M. Serum human epididymis protein 4 vs
carbohydrate antigen 125 for ovarian cancer diagnosis: a
systematic review. Journal of clinical pathology.
2013;66(4):273-81.
14. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, Kosuta D, Sosic A, Benic
S, et al. An attempt to screen asymptomatic women for
ovarian and endometrial cancer with transvaginal color and
pulsed Doppler sonography. Journal of ultrasound in
medicine. 1994;13(4):295-301.
15. Lim-Tan S, Cajigas HE, Scully RE. Ovarian cystectomy
for serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases.
Obstet Gynecol. 1988;72(5):775-81.
16. Brockbank E, Ind T, Barton D, Shepherd J, Gore M,
A'hern R, et al. Preoperative predictors of suboptimal
primary surgical cytoreduction in women with clinical
evidence of advanced primary epithelial ovarian cancer.
International Journal of Gynecologic Cancer. 2004;14(1):42-
50.
17. Risum S, Høgdall C, Loft A, Berthelsen AK, Høgdall E,
Nedergaard L, et al. Prediction of suboptimal primary
cytoreduction in primary ovarian cancer with combined
positron emission tomography/computed tomography—a
prospective study. Gynecologic oncology. 2008;108(2):265-
70.
18. Hynninen J, Auranen A, Carpén O, Dean K, Seppänen
M, Kemppainen J, et al. FDG PET/CT in staging of advanced
epithelial ovarian cancer: frequency of supradiaphragmatic
lymph node metastasis challenges the traditional pattern of
disease spread. Gynecologic oncology. 2012;126(1):64-8.
19. Guthrie D, Davy ML, Philips PR. A study of 656
patients with “early” ovarian cancer. Gynecologic oncology.
1984;17(3):363-9.
20. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, Homesley HD,
Wilbanks GD, Decker DG, et al. Adjuvant therapy in stage I
and stage II epithelial ovarian cancer: results of two
prospective randomized trials. New England Journal of
Medicine. 1990;322(15):1021-7.
21. Fruscio R, Corso S, Ceppi L, Garavaglia D, Garbi A,
Floriani I, et al. Conservative management of early-stage
epithelial ovarian cancer: results of a large retrospective
series. Annals of oncology. 2013;24(1):138-44.
22. Hreshchyshyn MM, Park RC, Blessing JA, Norris HJ,
Levy D, Lagasse LD, et al. The role of adjuvant therapy in
stage I ovarian cancer. American Journal of Obstetrics &
Gynecology. 1980;138(2):139-45.
23. Berek JS. Adjuvant therapy for early-stage ovarian
cancer. Mass Medical Soc; 1990.
24. Rubin SC, Wong G, Curtin JP, Barakat RR, Hakes TB,
Hoskins WJ. Platinum-based chemotherapy of high-risk stage
I epithelial ovarian cancer following comprehensive surgical
staging. Obstet Gynecol. 1993;82(1):143-7.
25. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, Vermorken JB,
Mangioni C, Madronal C, et al. Impact of adjuvant
chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian
carcinoma: European Organisation for Research and
Treatment of Cancer–Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian
Neoplasm trial. Journal of the National Cancer Institute.
2003;95(2):113-25.
26. Gadducci A, Sartori E, Maggino T, Zola P, Landoni F,
Fanucchi A, et al. Analysis of failures in patients with stage I
ovarian cancer: an Italian multicenter study. International
Journal of Gynecological Cancer. 1997;7(6):445-50.
27. Winter‐Roach BA, Kitchener HC, Lawrie TA. Adjuvant
(post‐surgery) chemotherapy for early stage epithelial
ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2012(3).
28. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T,
Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary
surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New England
Journal of Medicine. 2010;363(10):943-53.
29. Young RC, Brady MF, Nieberg RK, Long HJ, Mayer AR,
Lentz SS, et al. Adjuvant treatment for early ovarian cancer: a
randomized phase III trial of intraperitoneal 32P or
intravenous cyclophosphamide and cisplatin—a gynecologic
oncology group study. Journal of clinical oncology.
2003;21(23):4350-5.
30. Sell A, Bertelsen K, Andersen J, Strøyer I, Panduro J.
Randomized study of whole-abdomen irradiation versus
pelvic irradiation plus cyclophosphamide in treatment of
early ovarian cancer. Gynecologic oncology. 1990;37(3):367-
73.
31. Thomas G. Revisiting the role of radiation treatment
for non-serous subtypes of epithelial ovarian cancer.
American Society of Clinical Oncology Educational Book.
2013;33(1):e205-e8.
32. Schwartz PE, Rutherford TJ, Chambers JT, Kohorn EI,
Thiel RP. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian
cancer: long-term survival. Gynecologic oncology.
1999;72(1):93-9.
33. Chan Y, Ng T, Ngan HY, Wong L. Quality of life in
women treated with neoadjuvant chemotherapy for
advanced ovarian cancer: a prospective longitudinal study.
Gynecologic oncology. 2003;88(1):9-16.
34. Trillsch F, Mahner S, Ruetzel J, Harter P, Ewald-
Riegler N, Jaenicke F, et al. Clinical management of borderline
ovarian tumors. Expert review of anticancer therapy.
2010;10(7):1115-24.
35. Dewdney SB, Rimel B, Reinhart AJ, Kizer NT, Brooks
RA, Massad LS, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy
in the management of patients with advanced stage ovarian
cancer: survey results from members of the Society of
Gynecologic Oncologists. Gynecologic oncology.
2010;119(1):18-21.
36. Hacker N. State of the art of surgery in advanced
epithelial ovarian cancer. Annals of Oncology.
2013;24(suppl_10):x27-x32.
37. Krag K, Canellos G, Griffiths C, Knapp R, Parker L,
Welch W, et al. Predictive factors for long-term survival in
patients with advanced ovarian cancer. Gynecologic
oncology. 1989;34(1):88-93.
38. Haapasalo H, Collan Y, Atkin N. Major prognostic
factors in ovarian carcinomas. International Journal of
Gynecological Cancer. 1991;1(4):155-62.
39. Haapasalo H, Collan Y, Seppä A, Gidlund AL, Atkin N,
Pesonen E. Prognostic value of ovarian carcinoma grading
methods—a method comparison study. Histopathology.
1990;16(1):1-7.
40. Silverberg S. Prognostic significance of pathologic
features of ovarian carcinoma. Ovarian Pathology: Springer;
1989. p. 85-109.
41. Ludescher C, Weger A-R, Lindholm J, Oefner D,
Hausmaninger H, Reitsamer R, et al. Prognostic significance
of tumor cell morphometry, histopathology, and clinical
parameters in advanced ovarian carcinoma. International
journal of gynecological pathology: official journal of the
International Society of Gynecological Pathologists.
1990;9(4):343-51.
42. Takada T, Iwase H, Iitsuka C, Nomura H, Sakamoto K,
Omatsu K, et al. Adjuvant chemotherapy for stage I clear cell
carcinoma of the ovary: an analysis of fully staged patients.
International Journal of Gynecologic Cancer. 2012;22(4):573-
8.
43. Takano M, Sugiyama T, Yaegashi N, Sagae S, Kuzuya
K, Udagawa Y, et al. Less impact of adjuvant chemotherapy
for stage I clear cell carcinoma of the ovary: a retrospective
Japan Clear Cell Carcinoma Study. International Journal of
Gynecologic Cancer. 2010;20(9):1506-10.
44. Berek J, Martinez-Maza O, Hamilton T, Trope C,
Kaern J, Baak J, et al. Molecular and biological factors in the
pathogenesis of ovarian cancer. Annals of Oncology.
1993;4:S3-S16.
45. Baak J, Chan K, Stolk J, Kenemans P. Prognostic
factors in borderline and invasive ovarian tumours of the
common epithelial type. Pathology-Research and Practice.
1987;182(6):755-74.
46. Sharp F, Blackett A, Leake R, Berek J. Conclusions and
recommendations from the Helene Harris Memorial Trust
Fifth Biennial International Forum on Ovarian Cancer, May 4–
7, 1995, Glasgow, UK. International Journal of Gynecologic
Cancer. 1995;5(6):449-58.
47. Omura GA, Brady M, Homesley H, Yordan E, Major F,
Buchsbaum H, et al. Long-term follow-up and prognostic
factor analysis in advanced ovarian carcinoma: the
Gynecologic Oncology Group experience. Journal of clinical
oncology. 1991;9(7):1138-50.
48. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, Berle EJ, Bush RS,
Kjorstad K. Prognostic factors in patients with stage I
epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1990;75(2):263-73.
49. Sjövall K, Nilsson B, Einhorn N. Different types of
rupture of the tumor capsule and the impact on survival in
early ovarian carcinoma. International Journal of Gynecologic
Cancer. 1994;4(5):333-6.
50. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K,
Einhorn N, Sevelda P, et al. Prognostic importance of degree
of differentiation and cyst rupture in stage I invasive
epithelial ovarian carcinoma. The lancet.
2001;357(9251):176-82.
51. Tognon G, Carnazza M, Ragnoli M, Calza S, Ferrari F,
Gambino A, et al. Prognostic factors in early-stage ovarian
cancer. Ecancermedicalscience. 2013;7.
52. Heintz A, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn M,
Benedet J, Creasman W, et al. Carcinoma of the ovary.
International Journal of Gynecology & Obstetrics.
2006;95:S161-S92.
53. Voest EE, van Houwelingen JC, Neijt JP. A meta-
analysis of prognostic factors in advanced ovarian cancer
with median survival and overall survival (measured with the
log (relative risk)) as main objectives. European Journal of
Cancer and Clinical Oncology. 1989;25(4):711-20.
54. Fader AN, Java J, Ueda S, Bristow RE, Armstrong DK,
Bookman MA, et al. Survival in women with grade 1 serous
ovarian carcinoma. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):225.
55. Barnhill DR, Kurman RJ, Brady MF, Omura GA, Yordan
E, Given FT, et al. Preliminary analysis of the behavior of
stage I ovarian serous tumors of low malignant potential: a
Gynecologic Oncology Group study. Journal of clinical
oncology. 1995;13(11):2752-6.