DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI KANKER PAYUDARA

Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari
epitel duktus maupun lobulusnya.
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan
Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif
sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik; Badan Registrasi
Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)).
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah
sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian
yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki dengan frekuensi sekitar 1%.
Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan
sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan
kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan
secara optimal. (Kemenkes)
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas,
kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.
American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008.
Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Dalam
jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan
tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola
reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya
cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.

ETIOLOGI KANKER PAYUDARA

1) Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki risiko terkena ca
mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun
2) Jenis Kelamin
Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk karena cenderung
terlambat diagnosis. Jarang terjadi pada perempuan berusia kurang dari 30 tahun. Setelah itu risiko
meningkat secara tetap sepanjang usia, tetapi setelah menopause bagian menanjak kurva hampir
mendatar.
3) Variasi geografik
Bervariasi di tempat yang berbeda. Resiko untuk neoplasia bermakna lebih tinggi di amerika utara dan
eropa barat dibandingkan di asia dan afrika. Perbedaan ini disebabkan oleh factor lingkungan daripada
fakotr geografik karena kelompok migran daerah dengan insidensi rendah ke daerah dengan insidensi
tinggi cenderung mencapai angka ngara tujuan, dan demikian sebaliknya. Makanan, pola reproduksi,
dan kebiasaan menyusui diperkirakan berperan.
4) Genetika dan riwayat keluarga
Sekitat 5-10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar
kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara
sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateralm mengidap kanker terkait lain (misal: kanker
ovarium), memiliki riwayat keluarga yang significan (yaitu banyak anggota keluarga terjangkit
sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan
 kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan
sepertiga lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13) gen ini berukuran besar dan
kompleks serta tidak memperlihakan homologi yang erat diantara keduanya, juga dengan gen lain yang
diketahui. Diperkirakan kedua gen ini berperan penting dalam perbaikan DNA, meskipun peran pasti
karsinogenesis dan spefisitas relative terhadap kanker masih diteliti.
Kedua gen tersebut berperan sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif
atau cacat. Pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatic
berikutnya. Tersedia uji genetic, tetapi uji ini diperumit oleh terdeteksinya ratusan mutasi yang
berlainan, dan hanya sebagian yang berkaitan dengan kerentanan terhadap kanker.
5) Hormon
Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca mammae,
namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita premenopause
a. Kehamilan dan menyusui
 Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan menyusui
(4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.
 Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca mammae dua
kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak meningkatkan risiko terkena
ca mammae sebesar tiga kali lipat
b. Kontrasepsi hormonal
c. Terapi pengganti hormon
 Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan meningkatkan
agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi jangka pendek dengan
indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada risiko
d. Riwayat haid
Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi pertama
sebelum umur 12 tahun. Umur menstruasi yang lebih awal berhubungan dengan lamanya paparan
hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang berpengaruh terhadap proses proliferasi
jaringan termasuk jaringan payudara.
Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain case control
menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang menarche pada umur ≤12 tahun terkena
kanker payudara 3,6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita yang menarche pada
umur >12 tahun (OR=3,6).
6) Penyakit payudara jinak
7) Penyakit proliferative
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena ca mammae
lebih tinggi.

Pengaruh yang belum dipastikan:

1) Pajanan lama ke estrogen eksogen pasca menopause dikenal sebagai terapi sulih estrogen (ER, estrogen
replacement therapy)
2) Kontrasepsi oral
3) Radiasi pengion
4) Kegemukan
Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca mammae.
5) Faktor makanan
a. Alkohol
 Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150% dibanding
normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330%
dibanding normal.
 Alkohol dapat meningkatkan:
 Kadar estrogen dan androgen
 Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik
 Kerusakan DNA mammae
 Potensi metastase
 Proses angiogenesis tumor
b. Intake Lemak
 Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik, orang
dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal
jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae daripada diet tinggi lemak
 Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita premenopause
c. Iodine
Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel tumor, dan
menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.
d. Merokok
Perokok pasif meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopause

KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA

Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:
 WHO Histological Classification of Breast Tumor
 Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor

Maligna (Karsinoma)
1. Karsinoma Non-invasif
Karsinoma duktal non-invasif
Karsinoma lobular in situ
2. Karsinoma Invasif
a. Karsinoma duktal invasif
a1. Karsinoma papillobular
a2. Karsinoma tubuler solid
a3. Karsinoma scirrhous
b. Tipe Spesial
b1. Karsinoma musinosum
b2. Karsinoma medular
b3. Karsinoma lobuler invasif
b4. Karsinoma adenoid kistik
b5. Karsinoma sel skuamosa
b6. Karsinoma sel spindel
 b7. Karsinoma apokrin
b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous
b9. Karsinoma tubular
b10. Karsinoma sekretoar
b11. Lain-lain
c. Penyakit Paget
(Robins, 2007)
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:
1) Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara.
Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat
duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya
terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
2) Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal sehingga sering
dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel
anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
3) Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
4) Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum
berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat
banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
5) Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
6) Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun
membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
7) Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang
terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
8) Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan
payudara dan kulit yang mirip infeksi.
9) Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan
areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola.
Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada
massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua
dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya
penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget

Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah
bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik
secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
(PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter ≪ 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Pengelompokan Stadium TNM

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1* N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1

PATOFISIOLOGI KANKER PAYUDARA

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang
berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang
maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu
fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke
organ-organ yang jauh. Didalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.
Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel
dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan
sel – sel atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Karsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa
yang cukup besar untuk dapat diraba (kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira – kira seperempat
dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran
langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada keluarga dengan
riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang
disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan
melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen
pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan
penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika
kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik
berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan
kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin
memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen
membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal
ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai
karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan
dan individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di
payudara.
c. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya
ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
d. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Penyebaran kanker payudara terjadi melalui saluran limf dan darah. Metastasis ke kelenjar getah
bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai masa yang dapat di palpasi, tetapi
pada kurang dari 15% kasus yang ditemukan mamografi. Lesi yang terletak ditengah atau kuadran luar
biasanya mula mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran dalam sering mengenai
kelenjar getah bening di sepanjang arteri mamaria interna. Kelenjar supraklavikula kadang - kadang
menjadi tempat utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksila dan
mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi penywbarab ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan
netastatik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh. Lokadi yang disukai adalah paru, tulang, hati, dan
kelenjar serta (yang lebih jarang) otak, limpa, dan hipofisis. Namun tidak ada tempat yang dapat lolos.
Metastasis mungkin timbul bertahun-tahun setelah lesi primer tampaknya telah terkontrol oleh terapi,
kadang-kadang 15 tahun kemudian.
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah. Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis
ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara
langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini
akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama
metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila.
Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.
- Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan
kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan
hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.
- Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
- Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
- Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling
jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
- Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah
bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui
saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral
terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah
bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan
metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral
melalui kolateral limfatik.
- Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae
telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4
cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan
v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi
aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke
kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula
terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes.
- Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang
diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
 - Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer
terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan
bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial
akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi
metastasis hepar.
- Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang mungkin
terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika tumor kambuh lagi
pada aksila.
- Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan tidak
ditemukan adanya rasa mual.

Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca
mammae diantaranya (Brashers, 2008) :
- Lob 1
 Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi
dan sangat sensitif terhadap karsinogen
 Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara
- BRCA 1
 Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang
mengontrol proliferasi sel payudara
 Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada
54% wanita usia 60tahun
- Mutasi p53
 Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam
repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
 Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae
- Reseptor estrogen (ER)
 Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi
sel payudara normal
 Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis
sel payudara
 Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
 60% tumor primer dianggap ER positif
 Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara
ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan
mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap
terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
 - Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap tamoksifen
- Molekul adhesi
 Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga
dapat menginvasi
 Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara
lambat di dalam kanker payudara
- Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1  menurunkan konsentrasi
agen anti kanker intrasel
- Metaloproteinase matriks dan cathepsin  kanker payudara mengandung proteinase ekstra
sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan membran
sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

MANIFESTASI KLINIS KANKER PAYUDARA

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan
dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran
kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas
sebelum dibuktikan tidak. Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah:
1) Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek
hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ‟tanda lesung‟
2) Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan
drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ‟tanda
kulit jeruk‟
3) Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul
metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ‟tanda
satelit‟
4) Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah
gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga
terbalik, ini disebut ‟tanda kembang kol‟
5) Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ‟karsinoma mammae inflamatorik‟, tampil sebagai
keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ‟tanda
peradangan‟. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah:

1) Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar
2) Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar
atau tumor mengenai duktus besar
3) Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget
disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat
mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun
multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan
sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul
membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil
dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe
tersembuni.

Penentuan stadium kanker payudara

faktor prognostik terpenting untuk kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke
kelenjar getah bening, dan adanya lesi di tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke
dinding dada, ulserasi kulit, dan gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran ini digunakan untuk
mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognoatik demi kepentingan pengobatan, konseling,
dan uji klinis. Sistem penentuan stadium yang teraering digunakan telah di rancang oleh American Joint
Comittee on Cancer Staging dan international union againts cancer. Harapan hidup 5 tahun untuk
perempuan berkisar 92% untuk penyakit stadium 0 hingga 13 % untuk penyakit stadium IV
American Joint Comittee on Cancer Staging of Breast Carcinoma
a. Stadium 1
DCIS (Termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS
b. Stadiun I
 Karsinoma invasif dengan ukuran 2cm atau kurabg serta kelenjar getah bening negative
c. Stadiun II A
Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis ke kelenjar -kelenjar getah
bening atau karsinoma invasif lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5cm dengan kelenjar getah bening
negatif
d. Stadium IIB
karsinoma invasif berukuran garia tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar-
kelenjar getah bening positif atau karsinima invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan
kelenjar getah bening
e. Stadium III A
Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah benjng terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus
yang meluas diantara kelenjar getah bening atau menginvasi ke dalam struktur lain) atau karsinoma
berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis jelenjatlr getah bening nonfiksasi
f. Stadium IIIB
Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang menginvasi kulit,
karsinima dengan nodua kulit satelit, atau setiap karsonima dengan metastasi ke kelenjar-kelenjar getah
bening mamaria interna ipsilateral.
g. Stadium IV
Metastasis ke tempat jauh

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING KANKER PAYUDARA

Diagnosis
1) Anamnesis
a. Benjolan  Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang
sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga
bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam
mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam
jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang
cenderung membesar seiring dengan waktu haid.
b. Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus
dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral,
terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait
dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya
bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau
kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka
11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa
maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.
c. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu)
meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika
dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum
masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan
profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena
 kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi
kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi
yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai
payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda
maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih
intens
d. Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain
riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya
kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens
terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal.
Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.
2) Pemeriksaan Fisik
a. inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk kedua
payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus.
Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.
b. Palpasi  lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung.
Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.
Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.
c. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau
darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan.
 Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:
o Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)
o Ada/tidaknya sel tumor
o Unilateral atau bilateral
o Dari satu atau dari beberapa duktus
o Keluar spontan atau setelah dipijat
o Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu
o Berhubungan dengan daur haid
o Pramenopause/pascamenopause
o Penggunaan obat hormon
3) Pemeriksaan Penunjang
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mamae. CEA memiliki nilai positif
bervariasi 20-70%, antibodi monoclonal CA 15-3 angka positifnya 33-60%, semuanya dapat
untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis. Laboratorium meliputi:
b. Morfologi sel darah
c. Laju endap darah
d. Tes faal hati
e. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
f. Pemeriksaan sitologik aspirasi jarum halus. Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai
90% lebih. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak mempengaruhi hasil terapi.
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting
payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi. Ada beberapa pemeriksaan
penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.

Tes diagnosis lain

A. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi
dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat
memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat
digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan
memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan. Mamografi dapat
menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat
digunakn untuk analisis diagnostic dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan
massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi
massa pada jaringan patudar yang tebal/padat. Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan
dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga
dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis
yang sangat baik.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Tumor mamae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular density)
abnormal. Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan
ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. MRI mame dengan kontrasmemiliki
sensitivitas dan spesifitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mamae stadium dini. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal dan sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu
pilihan dalam mendiagnosis banding terhadap mikrotumor. MRI payudara tahunan
direkomendasikan untuk wanita-wanita yang:
a. mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko kanker payudara
yang diwariskan yang kuat
b. mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2 namun
belum dites untuk mutasinya, atau
c. menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya,
misalnya berumur antara 10 dan 30.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain.
Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan
jarang digunakan.
B. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan
histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum
dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.
a. Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista
akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak
terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan
tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal
mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.
b. Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan
computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh
ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan
dan biaya tidak mahal.
c. Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
d. Eksisi biopsy
SeluruH massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologic secara
frozen section.

Diagnosis banding
1) Fibroadenoma mammae
Sering timbul pada wanita muda, tersering pada usia 18 – 25 tahun. Riwayat penyakit ini
panjang, progresi lambat. Tumor berbentuk bulat atau lonjong, konsistensi sedang, permukaan
licin, mobilitas baik.
2) Hiperplastik kistik kelenjar mammae
Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan haid. Beberapa hari
sebelum haid mulai terasa kencang nyeri, setelah haid mulai rasa kencang nyeri hilang dan
tumor menyusut. Pemeriksaan menemukan korpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita
atau granular, ada yang teraba tumor kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar yang
sangat melebar)
3) Tumor papiliform intraduktal besar
Umumnya pada wanita setengah baya. Gejala utama berupa secret papilla mamae (paling
sering cairan berearna merah gelap), ini disebabkan tumor disertai infeksi peradangan
mengalami rembesan darah. Bila area areola atau agak ke tepinya ditekan ringan secara cermat
kadang kala teraba tumor, tapi umumnya tidak jelas. Ketika lesi ditekan dapat tampak keluar
secret dari pori duktus laktiferi yang bersangkutan.
4) Kista retensi susu
Sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau setelah henti laktasi beberapa tahun. Dewasa ini
dianggap dasar penyakitnya adalah sumbatan duktus laktiferi. Sumbatan disebabkan
peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur kelenjar mamae sejak lahir. Gejala klinis
berupa benjolan bundar kelenjar mamae, konsistensi sedang. Aspirasi jarum mengeaskan
diagnosis.
5) Tuberkulosis kelenjar mamae
Umumnya pada wanita setengah baya. Tumor membesar secara lambat, seperti manifestasi
radang kronis. Sebagian pasien disertai tuberculosis kelejar limfe aksilar dan paru-paru.
Diagnosis bergantung pada patologi.

TATALAKSANA KANKER PAYUDARA

1) Terapi Bedah
a. Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae,
m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.
b. Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor
dan minor.
c. Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model
operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.
d. Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae.
Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.
2) Kemoterapi
a. Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan). Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat
dilakukan kemoterapi intra-arterial.
b. Kemoterapi adjuvant pasca operasi. Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi
relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih
besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
c. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen
CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan
antrasiklin.
3) Terapi Hormon
a. Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena
dalam, karsinoma endometrium.
 b. Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau
mengurang perubahan androgen menjadi esterogen. Golongan obat: anastrozol,
Letrozol, dan golongan steroid.
c. Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui
umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-
adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen
dengan hasil turunya kadar estrogen.

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan
dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis
juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor
progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan
progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada
banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor
estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan
tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan
kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun.
Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor
aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase,
tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai
kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh
yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan
vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus
diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita
premenopause dan kanker endometrium. Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan
penderita menurut status menstruasi:
 Premenopause.Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
 Postmenopause. Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
 1-5 Tahun Menopause. Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek
estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan
pemberian obat-obatan anti estrogen.
4) Radioterapi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced), dan dapat
diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan
untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed
yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan
membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air
yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada
oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak
hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari
oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.
a. Radioterapi murni kuratif. Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama
digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvant. Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi
radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk
pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-
operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh
mammae pasca operasi konservasi mammae.
c. Radioterapi paliatif. Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan
rekurensi dan metastasis.

PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu
pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat
bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi
kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara
lain berupa:
 Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan
karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari
keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan
primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang
dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.
 Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan
deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining
melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara,
tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan
 salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan
mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
 Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
 Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi
setiap tahun.
 Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50
tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada
wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker
payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%
 Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker
payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya
akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.
Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta
mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat
berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita.
Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.
Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan
dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

PROGNOSIS KANKER PAYUDARA

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 thn 90-80%
Stadium II : 5-10 thn 70-50%
Stadium III : 5-10 thn 20-11%
Stadium IV : 5-10 thn 0%
Stadium 0 / in situ : 5-10 thn 96,2%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang
sudah invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis
karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun
hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi
prognosis.
Prognosis dipengaruhi variable berikut:
1) Ukuran karsinoma primer yg invasive dan lebih kecil dari 1 cm akan memiliki harapan
hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening dan mungkin
tidak memerlukan terapi sistemik
2) Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang terkena
metastasis.
Jika tidak ada yang tekena, angka harapan hidup 5 tahun mendekati 90%. Angka harapan hidup
menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terkena dan menjadi kurang dari 50% jika
kelenjar yang terkena berjumlah 16 atau lebih. Kelenjar getah bening sentinel yang negative
menandakan tidak ada metastasi karsinoma ke kelenjar getah bening sisanya.
3) Derajat karsinoma
System penentuan derajat paling umum untuk kanker payudara mempertimbangkan
pembentukan tubulus, derajat nucleus, dan angka miotik untuk memilah karsinoma menjadi tiga
kelompok. Karsinoma berdiferensiasi baik memiliki prognosis yang secara bermakna lebih baik
dibandingkan dengan karsino,a yang berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi sedang
pada awalnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan hidup pada 20 tahun mendekati angka untuk
karsinoma yang berdiferensi buruk.
4) Tipe histologic karsinoma
Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobules, papilar dan musinosa)
memiliki prognosis yang sedikit banyak lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khsusus
(karsinoma duktus)
5) Infasi limfovaskular
Tumor dalam rongga vascular disekitar tumor prime merupakan factor prognostic yang buruk,
terutama jika tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening. Invasi limvaskular dermis
berkaitan dengan gambaran klinis berupa karsinoma inflamasi dan memiliki prognosis yang sangat
buruk.
6) Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesterone
Adanya reseptor hormone menyebabkan prognosis sedikit membaik. Namun, alasan untuk
menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respons terhadap terapi.
Angka tertinggi respons (sekitar 80%) terhadap terapi antiestrogen (ooforektomi atau tamoksifen)
ditemukan pada pasien yang tumornya memiliki reseptor estrogen dan progesterone. Angka respon
yang yang lebih rendah (25% hingga 45%)ditemukan jika hanya terdapat salah satu reseptor. Jika
kedua reseptor tidak ada, sangat sedikit (kurang dari 10%) pasien yang diperkirakan berespons
7) Laju proliferasi kanker
8) Proliferasi dapat diukur dari hitung mitotic, flow cytometry, atau dengan penanda
imunohistokimia untuk protein siklus sel. Hitung mitotic merupakan bagian dari system
penentuan derajat. Metode optimal untuk mengevaluasi proliferasi belum diketahui pasti.
Laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk
9) Aneuploidy
Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidy) memiliki prognosis sedikit lebih
butuk dibandingkan dengankarsinoma dengan kandungan DNA serupa dengan sel normal.
10) Ekspresi berlebihan ERBB2
Ekspresi berlebihan protein terbungkus membrane ini hampir selalu disebabkan oleh
amplifikasi gen. oleh karena itu, ekspresi berlebihan dapat ditentukan dengan imunohistokimia
(yang mendeteksi protein di potongan jaringan) atau dengan fluorosence in situhybridization (yang
mendeteksi jumlah salinan gen). ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk.
Namun, makna evaluasi ERBB2 adalah untuk memperkirakan respons terhadap antibodi
monoclonal terhadap gen ini (“Herceptin”. Ini adalah salah satu contoh awal pengembangan terapi
antibodi anti tumor yang didasarkan pada kelainan gen spesifik yang terdapat di tumor.
Hasil akhir pada kasus individual sulit diperkirakan walaupun semua indicator prognostic tersebut
telah dipertimbangkan. Yang menyedihkan, hanya waktu yang akan menentukan. Angka harapan
hidup 5 tahun keseluruhan untuk kanker stadium adalah 87%, untuk stadium II 75%, untuk stadium
III 46%, dan untuk stadium IV 13%. Perlu dicatat bahwa kekambuhan mungkin timbul
belakangan, bahkan setelah 10 tahun, dan untuk setiap tahun yang berlalu tanpa penyakit
menyebabkan prognosis semakin baik.

TAUBAT DAN TAWAKKAL

1) Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata „tawakala‟ yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah
seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada
Allah SWT.
Derajat Tawakal
a. Ma‟rifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
b. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
c. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu
Allah SWT.
d. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa
hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
e. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
f. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
g. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya
kepada Allah SWT.
Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-
hamba-Nya".
Tawakal Dalam Al-Qur’an
a. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Qur‟an (QS. 8 : 61)
b. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai
penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
c. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
d. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif
yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
e. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
f. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
g. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
h. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits

a. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.
b. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
c. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.
d. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
e. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
f. Tawakal adalah setelah usaha.

2) Taubat
Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang yang
bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan
ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan
berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan
setiap muslim dan muslimah.
Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba.
Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman
supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).
"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar
(Ikhlas). "(AtTahrim: 8).
Syarat-syarat Taubat.
Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:
a. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama
ini ia lakukan.
b. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.
c. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika
perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat
terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:
d. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu
hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus
minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang
bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat
taubat. Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud
dan Ibnu Majah )
Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya
a. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa.
"orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us
Shaghir 3005)
b. Allah berjanji menerima taubat mereka.
Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat
dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi
Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).
c. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.
Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat
salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391